姓　　名

性　 别

出生

年月

民　 族

文化

程度

政治面貌

任职时间

专　　业

技术职称

工作单位

单位地址

优秀事迹（不少于500字）：

在安全文明检查中获市、省、部级表彰名称及时间

获标准化工地或市级及以上安全文明施工现场时间及授予部门

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年　　月　　日 （章）

区（市）县安监机构审核意见

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市安监站审核意见

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