现场检测报告书

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 编号：　　　　　

被检测人姓名：　　 性别：　　出生日期：　　　　　　　　

身份证件种类及号码： 身份证号码：　　　　　　　　　　

现场检测时间：　　年　 月　 日　 时　 分

现场检测地点：　　　　　　　　　　　　　　　　　

现场检测方法：　　　　　　　　　　　　　　　　　

现场检测结果：　　　　的检测样本经现场检测，结果呈　　。

（依照《吸毒检测程序规定》第十条、第十八条第二款的规定，被检测人对现场检测结果有异议的，可以在被告知检测结果之日起三日内，向现场检测的公安机关提出实验室检测申请，被检测人申请实验室检测，费用由申请人承担，但具有《公安机关办理行政案件程序规定》第七十三条第一项至第五项情形之一或者其他违法检测情形的除外。）

被检测人：　　　　　　　 　检测人：　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　 日　　　　　　　年　 月　 日

年　 月　 日

申请人信息

申请人姓名

性别

服务处所

身份证号码

联系方式

申请事项

　　本人对　　年　 月　 日，　　市（县）公安局　　 分局　　 （部门）进行的吸毒检测现场检测（实验室检测）结果（编号：　　　　　　　　）有异议，根据公安部《吸毒检测程序规定》，特提出实验室检测（复检）申请。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申请人签字

日期

公安机关意见

承办人：　　　　　　　　　　　　　　　　日期：　　　　　　　　　　　　　

负责人：　　　　　　　　　　　（单位印章）　　　　　　　

结果告知

　　经　　　　　　　　　　　　　　 实验室检测/复检，检测/复检样本检测结果为（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）。

承办人：

被检测人签字（指纹）：　　　　　年　月　日

负责人：　　　　 （单位印章）

备注