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接种日期 收获日期 鉴定日期 . 分离人 复核人 . 表5 市（区）流感毒株送检单
注：1、标本来源：须注明具体地点。 送检人： 送检日期： 年 月 日 送检单位（盖章）： 表6 年 月 市（区）流感病毒分离情况按周统计表
填表说明： （1）此表由区疾控中心实验室人员填写，每月5日前通过E-MAIL报市疾控中心微检科，EMAIL地址：szcdc-hxd@163.com； （2）“采样数”为本周的实际采样总数，“检测数”为本周实际检测的标本数； （3）阳性数按市级血凝试验定结果进行填写； 填表人 填表日期 单位盖章 表7 流行性感冒个案调查表 病例编号 □□□□□□□ 一、一般情况 1．姓名（儿童家长姓名）： （ ） 2．性别（1男；2女） A1□ 3．年龄： （岁） A2□□ 4．职业 ： A3□ （1）幼托儿童；（2）散居儿童；（3）学生（大中小学）；（4） 教师；（5）保育员及保姆；（6）餐饮食品业；（7）商业服务；（8）医务人员；（9）工人；（10）民工；（11）农民；（12）牧民；（13）渔（船）民；（14）干部职员；（15）离退人员；（16）家务及待业；（17） 不详；（18）其他（ ） 5.是否孕妇？1是； 2否 A4□ 6.住址： 市 县（区） 街道（村） 号 7.工作单位/学校 ； 联系电话： . 二、发病情况 1．发病日期： 年 月 日 B1□□□□□□□□ 2．发病地点： 市 县（区） 3．初诊日期： 年 月 日 B2□□□□□□□□ 确诊日期： 年 月 日 B3□□□□□□□□ 4．诊断医院： ； 5．住院日期： 年 月 日 B4□□□□□□□□ 出院日期： 年 月 日 B5□□□□□□□□ 6. 转归情况 （1）死亡；（2） 痊愈；（3） 其它 B6□ 三、临床资料 1．发热持续 天 C1□□ 最高体温 ℃ C2□□.□ 2．有无如下症状?（1有，0无） C3发热□ C4畏寒□ C5乏力□ C6咳嗽□ C7头痛□ C8腰背酸痛□ C9四肢酸痛□ C10咽 痛□ C11鼻塞□ C12流鼻涕□ C13打喷嚏□ C14恶 心□ C15呕吐□ C16腹泻□ ， 如有腹泻，每日大便 次 C17□□ 3．有无以下并发症？（1有， 0无） C18肺炎□ C19哮喘□ C20血小板减少性紫癜□ C21Reye，s综合征□ C22流产□ C23死胎□ 4．血常规：WBC ，中性 5．X线胸片： 。 四、流感疫苗接种情况 1．有无接种？（1有，2无） D1□ 2．最后一次接种日期： 年 月 日 D2□□□□□□□□ 3．疫苗商品名： 厂家； 4．接种方式及部位： ； 5．接种地点： 。 五、实验室诊断 1．快速诊断：方法 结果：（1）甲型 （2）乙型 E1□ 诊断时间： 年 月 日 E2□□□□□□□□ 2．病毒分离，方法： 鸡胚E3□ 细胞E4□ 鉴定：（1） 甲1 ；（2） 甲3； （3） 乙型；（4） 其他；（5）待定 E5□ 鉴定时间： 年 月 日 E6□□□□□□□□ 3．双份血清诊断型别为：（1）甲1；（2）甲3；（3）乙型；（4）其他；（5）待定E7□ 诊断时间： 年 月 日 E8□□□□□□□□ 测定抗体所用抗原： ； 4.其他诊断方法 及结果 ： 诊断时间： 年 月 日 E9□□□□□□□□ 六、流行病学调查 1．传染源调查 1）病前7日内接触流感样病人：（1）是；（2）否 F1□ 接触程度：（1）一般； （2）密切 F2□ 2）病前7日内禽、畜接触史？（1）有； （2）无 F3□ 接触地点： ；接触动物名称： ； 接触方式： ； 接触频率：（1）经常；（2）不经常；（3）偶而 F4□ 动物健康状况：（1）健康；（2）患病；（3） 病死 F5□ 2．疫点环境卫生状况 1）住宅情况 F6□ （1）居民楼 ；（2）合住院落；（3）独立房屋；（4）集体宿舍 家庭人均居住面积： 平方米 F7□□.□ 开窗情况：（1）经常；（2）偶而；（3）不开 F8□ 如使用空调，近7天平均 小时/天 F9□□.□ 2）住宅周围卫生：（1）好； （2）一般；（3）差 F10□ 农贸市场：（1）有；（2） 无 F11□ 距离市场： 米 F12□□□□ 禽、畜养殖场所：（1）有； （2）无 F13□ 距离养殖场： 米 F14□□□□ 动物品种： 3）传播途径调查（1是，2否） （1）与病人同处一室 F15□ （2）与病人有密切的接触 F16□ （3）与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 F17□ （4）接触动物分泌物、排泄物、羽毛等 F18□ |
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