附件三：
福州市道路交通事故社会救助基金一次性困难救助申请表
榕道救困（申）字 第 号
申请人：
受害人：
申请人与受害人关系：
申请人联系地址：
申请人联系电话：
填表日期： 年 月 日
福州市级道路交通事故社会救助基金工作领导小组办公室制
填 表 说 明
一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
二、申请人是医疗机构或殡葬服务机构须在名称处加盖公章。
三、申请救助条件：在本市内发生的致人重伤或者死亡的道路交通事故，肇事者逃逸，且受害人及其家属无劳动能力、无生活来源，难以维持正常生活的，受害人或者近亲属可以向福州市道路交通事故社会救助基金申请一次性困难救助。
四、救助申请人以提供伪造的交通事故事实，或者提交虚假资料等手段骗取救助基金垫付的，责令退回骗取的款额；对涉嫌违法犯罪的，依法移送公安机关处理。
五、申请一次性困难救助应当提供以下材料：
（一）按规定格式填写的申请表格；
（二）受害人身份证明；
（三）户口簿等可以证明受害人有抚养责任的材料；
（四）道路交通事故认定书；
（五）县级以上劳动能力鉴定机构做出的受害人或者其家属完全丧失劳动能力或者丧失大部分劳动能力的鉴定结论；
（六）受害人户籍所在地乡、镇、街道办事处出具的受害人为该家庭唯一生活来源，因该交通事故致使家庭难以维持正常生活的证明。
申请人姓名
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| 与受害人关系
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受害人姓名
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| 性别
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| 出生日期
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身份证号码
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| 职 业
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住 址
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| 联系电话
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本栏由申请人填写
| 特别声明：
我已经阅读本表的填写说明，清楚申请福州市道路交通事故社会救助基金一次性困难救助的条件。
我声明：受害人符合福州市道路交通事故社会救助的申请条件（详见所附材料）。所提供的有关资料真实，如有提供伪造的交通事故事实或者提交虚假资料等手段骗取救助基金，我愿意承担由此产生的法律责任。
签 名： 年 月 日
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道路交通事故处理大队填写
| 事故基本情况：
经办民警： 年 月 日
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道路交通事故处理大队负责人意见：
签 名： （公 章） 年 月 日
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救助基金办承办人意见：
签 名： 年 月 日
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救助基金办负责人意见：
签 名： 年 月 日
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救助基金领导小组负责人意见：
签 名： 年 月 日
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