本栏由申请人填写

特别声明：

我已经阅读本表的填写说明，清楚申请福州市道路交通事故社会救助基金垫付的条件。

我声明：受害人符合福州市道路交通事故社会救助基金垫付的申请条件。所提供的有关资料真实，如有提供伪造的交通事故事实或者提交虚假资料等手段骗取救助基金，我愿意承担由此产生的法律责任。从责任方或通过其他保险等方式获得赔偿的，同意赔偿款先直接用于偿还救助基金垫付的费用。

申请人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 年　　月　　日

道路交通事故处理大队填写

事故基本事实及人员、车辆保险调查情况：

　　　 经办民警：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

道路交通事故处理大队负责人意见：

签名：　　　　　　（公　章）　　　　　　　　　　　 　　　 年　　月　　日

救助

基金办承办人意见

签名：　　　　　 年　　月　　日

救助基金办负责人意见

　签名：　　　 年　　月　　日

专家组

意见

签名：　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　年　　月　　日

救助基金领导小组负责人意见

签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日