单位负责人： 审核人： 填表人： 联系电话：
注：上述内容除“登记失业的残疾人员人数”可以是累计数外，其他均为活动期间的统计数字，统计日期截止到1月31日。
附件4：
2011年城镇残疾人就业和职业培训状况调查登记表
（残疾人就业服务机构负责填报）
姓 名
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| 性 别
| □男 □女
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民 族
| □汉族 □少数民族
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文化程度
| □初中及以下 □高中（中专） □大专及以上
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残疾人证号或身份证号
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残疾类别
| □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 □智力残疾
□精神残疾 □多重残疾
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残疾等级
| □一级 □二级 □三级 □四级
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联系电话
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家庭住址
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就业状况
| 已就业
| □按比例就业 □集中就业 □个体就业（创业）
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未就业 □
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未就业
人员接受
培训情况及培训效果
| 培训专业
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培训时间
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培训费用及来源
| 残疾人就业保障金（元）
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就业专项资金（元）
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残疾人个人承担（元）
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其他渠道资金（元）
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职业技能等级
| 初级□ □中级 □高级
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培训效果
| 就业
| 就业单位
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从事岗位
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月工资（元）
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未就业 □
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