1.申请进口单位： （盖章）　

2.自动进口许可证号：（本栏目企业无需填写）

企业法人代码：

3.进口用户：

4.进口商：

企业法人代码：

企业法人代码：

5.贸易方式：

6.外汇来源：

7.贸易国（地区）1：　　　　　　　　　　　　 2：

8.原产地国（地区）1：　　　　　　 2：　　　　　　3：　　　　　 4：

9.报关口岸1：　　　　　　　　　　　　　　　　2：

10.商品用途：

11.预计到港日期：

12. 商品编码1：

13.商品名称1：

商品编码2：

商品名称2：

商品编码3：

商品名称3：

商品编码4：

商品名称4：

14.规格型号

15.单位

16.数量

17.单价（美元）

18.总值（美元）

千克

千克

千克

千克

19.合计：

20.领证人姓名：

申请日期：

联系电话：

21.签证机关审批

经办初审：

负责人终审：