附件4
内河专用航标许可申请书
申请
人的
基本
情况
| 姓名或
名称
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| 身份证号/营业
执照编号
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法定代表人
（负责人）
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| 经办人
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| 联系电话
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地址
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| 邮政编码
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专用
航标
概况
| 项目名称
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| 航道名称
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申请类别
| □设置 □移动 □撤除
| 预定工期
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编号
| 地理坐标
或 位 置
| 种 类
| 是否
发光
| 灯质（器）
| 作用
距离
| 所用
能源
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申请人承诺：
本申请人保证上述填表内容及提供的申请材料均真实有效。
申请人签名或盖章：
填表日期： 年 月 日
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备注：“种类”栏选择填写桥涵标、桥柱标、桥区标、安全警示标、示位标、管线标、限停靠范围标志等。移动的应同时填写新、旧地理坐标或位置。
