用药名称： 用药方法
用药名称： 用药方法
b 未规律用药，原因
①经济原因 ②忘记 ③不良反应 ④配药不方便 ⑤不需要药物治疗 ⑥其他
（三）控制血脂用药情况（圈选项应答案）
1.规律用药（继续回答问题a） 2.未规律用药（继续回答问题b）3.不用药（跳至七）
a 写出三种服用药物的名称及方法
用药名称： 用药方法
用药名称： 用药方法
用药名称： 用药方法
b 未规律用药，原因
①经济原因 ②忘记 ③不良反应 ④配药不方便 ⑤不需要药物治疗 ⑥其他
七、采取的非药物治疗措施（可多选，将序号填在“□”里）（第1和第6个月随访）
第一个次随访： □ □ □ □ □ □ □ □ □ 第二次随访：□ □ □ □□□□□□
1.减少烟量或戒烟 2.减少饮酒量或戒酒 3.减少膳食脂肪 4.减轻体重
5.有规律体育运动 6.限盐 7.放松情绪 8.其他措施___________ 9.以上情况全无
八、是否新诊断以下疾病？（每6个月随访一次）
1．是否新诊断颈动脉狭窄？ 1.是，诊断时间□□□□年□□月□□日 2.否
2. 是否新诊断颈动脉斑块？ 1.是，诊断时间□□□□年□□月□□日 2.否
3．是否新诊断脑卒中？ 1.是，诊断时间□□□□年□□月□□日 2.否（跳至九）
脑卒中诊断类型： ①缺血型 ②出血型
九、医师建议（每6个月随访一次）
1． 药物治疗
2． 膳食
3． 身体活动
4． 其它
十、接受管理程度（每6个月随访一次） 1.完全接受 2.勉强接受 3.不接受
十一、半年危险因素评估 1. 优良 2.尚可 3. 不良
（注：按照危险因素的控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。1、优良：有四分之三以上时间危险因素保持在现有水平或风险降低；2、尚可：有二分之一以上时间危险因素保持在现有水平或风险降低；3、不良：有二分之一或以下时间危险因素保持在现有水平或风险降低。）
