三、过去6个月是否有以下症状？（可多选，将序号填在“□”里）（每1和第6个月随访）
第一次随访：□ □ □ □ □ 第二次随访：□ □ □ □ □
1.身体一侧或双侧，上肢、下肢或面部出现无力、麻木或瘫痪。
2.单眼或双眼突发视物模糊，或视力下降，或视物成双。
3.言语表达困难或理解困难。
4.头晕目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步态不稳。
5.头痛（通常是严重且突然发作）或头痛的方式意外改变。
6．以上情况全无
四、自我危险因素评价（单选，圈选相应答案）（每6个月随访一次）
1. 吸烟量与以前相比
1）明显减少 2）略有减少 3）未变化 4）略有增多 5）明显增多 6）不吸烟
2. 饮酒量与以前相比
1）明显减少 2）略有减少 3）未变化 4）略有增多 5）明显增多 6）不饮酒
3. 肉类较以前摄入
1）明显减少 2）略有减少 3）未变化 4）略有增多 5）明显增多 6）不吃肉
4. 蔬菜水果较以前摄入
1）明显减少 2）略有减少 3）未变化 4）略有增多 5）明显增多 6）不吃
5.体力活动较以前
1）明显减少 2）略有减少 3）未变化 4）略有增多 5）明显增多 6）不活动
五、最新健康状况 （阳性体征、化验、心电图、特检结果等）（每6个月随访一次）
六、用药情况（第1和第6个月随访）
（一）控制血压用药情况（圈选项应答案）
1.规律用药（继续回答问题a） 2.未规律用药（继续回答问题b）3.不用药（跳至（二））
a 写出三种服用药物的名称及方法
用药名称： 用药方法
用药名称： 用药方法
用药名称： 用药方法
b 未规律用药，原因
①经济原因 ②忘记 ③不良反应 ④配药不方便 ⑤不需要药物治疗 ⑥其他
（二）控制血糖用药情况（圈选项应答案）
1.规律用药（继续回答问题a） 2.未规律用药（继续回答问题b）3.不用药（跳至（三））
a 写出三种服用药物的名称及方法
用药名称： 用药方法
