2、创建健康促进场所，营造健康生活方式的支持环境；
3、对社区的不同目标人群，提供相应的健康行为指导。
（四）脑卒中的转诊
社区卫生服务机构应同有资质治疗急性脑血管病的三级医院建立双向转诊合作机制。对怀疑急性脑血管病的患者或疑难病患者应及时转入上级医院进一步治疗（附件3），为患者赢得抢救治疗时机，最大限度地提高治愈率，减少致残或死亡。脑卒中患者治疗病情稳定后，应转到社区卫生服务机构（附件4），进一步康复治疗。
四、相关责任单位分工
（一）疾病预防控制中心的职责
各级疾控中心负责对社区脑卒中高危人群规范化管理工作开展业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术，并协助区县社区卫生管理服务中心对辖区内社区脑卒中高危人群规范化管理工作进行质量控制、督导、考核和评估。
（二）社区卫生服务管理中心的职责
各级社区卫生服务管理中心负责全市及区县层面工作的具体实施，组织社区卫生服务机构对脑卒中高危人群规范化管理工作的落实，对工作的实施进行指导、督导和考核。
（三）社区卫生服务机构的职责
1、负责组织实施社区脑卒中高危人群筛查、登记、治疗、随访管理和转诊等，掌握社区脑卒中高危人群及相关疾病、危险因素分布的基本情况，根据本辖区的计划安排，制定和落实本社区脑卒中高危人群规范化管理的实施计划；
2、开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制脑卒中危险因素的知识和技能，促进社区人群掌握脑卒中防治知识，帮助形成良好的行为习惯；
3、对脑卒中高危人群进行随访管理，并对管理效果进行评估；
4、督促脑卒中高危人群采取戒烟限酒、合理膳食、适量运动等非药物干预措施，密切注意发病风险，发现异常情况及时向高危者预警，督促高危者到医院进一步治疗；
5、早期发现脑卒中患者，并及时转到上级医院进行救治；
6、对社区脑卒中高危人群规范化管理工作进行质量控制和效果评价。
附件1：
社区脑卒中高危人群管理卡（半年随访记录单）
随访内容
| 随访频率
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血压监测
| 1次/月
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健康教育
| 1次/2月
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血糖监测
| 1次/6个月
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血脂监测
| 1次/6个月
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颈部血管超声检查监测
| 1次/年
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