填表要求：1、“管辖范围”是指行政执法管辖的地域范围。用“本自治区”、“本市”“本城区”、“本县”、“本乡”“本镇”等表示；2、“工作单位”一栏，由于篇幅有限，单位全称超过12个汉字的，请按照最有代表性和习惯性原则简化至12个汉字即可。3、本表一式三份，报名单位、同级政府法制机构和自治区法制办各一份。（表格不够自行复印）
广西壮族自治区行政复议人员资格证申领名册（表三）
申领单位：（盖章） 申领时间： 年 月 日
| 姓 名 | 性别 | 所在单位（部门） | 职务 | 同级政府法制工作机构审核意见 | 自治区法制办审核意见 | 原证件号码 | 新证号码 | 备注 |
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