定点医疗机构名称： 定点医疗机构编码： 审核区县： 单位：元（保留两位小数）
序号
| 医疗类别
| 交易流水号
| 姓名
| 卡号/
手册号
| 医疗保险参保人员类别
| 交易日期
| 申报费用总金额
| 大病基金支付金额
| 拒付金额小计
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总计
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医保支付日期：
附件19：
北京市城镇居民基本医疗保险住院类费用拒付（追回、补支）明细表（含门诊特殊病、急诊留观）
定点医疗机构名称： 定点医疗机构编码： 审核区县： 单位：元（保留两位小数）
序号
| 医疗类别
| 姓名
| 交易流水号
| 费用总金额
| 项目名称
| 单价
| 数量
| 拒付金额
| 拒付原因
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医保支付日期：
附件20：
北京市城镇居民基本医疗保险住院类支付医疗费用通知单
医保经办机构（盖章）： 医保支付日期： 单位：元（保留两位小数）
序号
| 定点医疗机构编码
| 医疗机构名称
| 支付金额合计
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总 计
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医保经办机构经办人： 医保经办机构负责人： 信息传递时间 年 月 日
社保经办机构经办人： 社保经办机构负责人： 信息接收时间 年 月 日
附件21：
北京市城镇居民基本医疗保险手工报销费用结算支付明细表
社保登记证编码： 单位名称：
参保人员报销地区： 单位：元（保留两位小数）
序号
| 姓名
| 公民身份号码
| 医疗参保人员类别
| 交易日期
| 发生费用总金额
| 支付金额小计
| 自付一小计
| 自付二小计
| 自费金额小计
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总计
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医保支付日期：
