录入人签字： 定点医疗机构医疗保险办公室签章：
结 帐 签章： 操作员编码： 操作日期：
北京市医保医院端业务组件 结算版本（版本号） 打印版本（版本号）
附件13：
北京市城镇居民基本医疗保险特殊病定额管理结算明细表
特殊病种： 定额结算时段： 年 月 日 至 年 月 日
定点医疗机构名称
| | 定点医疗机构编码
| | 社保卡/手册号
| |
姓名
| | 性别
| | 年龄
| | 人员类别
| | 公民身份号码
| |
项 目
| 医疗费用结算金额小计（元）
| 定额结算金额（元）
| 非定额结算金额（元）
|
居民基本医疗保险基金支付
| | | |
个人支
付金额
| 自 付 一
| | | |
自 付 二
| | | |
普通门诊医保
| | | |
自 费
| | | |
个人负担减免
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总 金 额
| | | |
备注：此表一式两份，参保人员和医保经办机构各一份 结算日期： 年 月 日
北京市医保医院端业务组件 结算版本（版本号） 打印版本（版本号）
附件14：
北京市城镇居民基本医疗保险实时结算门（急）诊医疗费用审核表
定点医疗机构编码： 定点医疗机构名称：
审核区县： 申报批号： 单位：元（保留两位小数）
初审人： 复审人： 结算人： 支付人：
日期：
附件15：
北京市城镇居民基本医疗保险门（急）诊医疗费用结算支付明细表
定点医疗机构编码： 定点医疗机构名称：
审核区县： 单位：元（保留两位小数）
序号
| 申报批号
| 申报日期
| 交易笔数
| 申报支付总金额
| 支付总金额
| 拒付（追回）金额
|
| | | | | | | |
医保支付日期：
附件16：
北京市城镇居民基本医疗保险门（急）诊医疗费用拒付（追回、补支）明细表
定点医疗机构编码： 定点医疗机构名称：
审核区县： 单位：元（保留两位小数）
序号
| 申报批号
| 姓名
| 交易流水号
| 费用总金额
| 项目名称
| 单价
| 数量
| 拒付（追回）金额
| 拒付（追回）原因
|
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
医保支付日期：
附件17：
北京市城镇居民基本医疗保险门（急）诊医疗费用支付通知单
医保经办机构（盖章）： 医保支付日期： 单位：元（保留两位小数）
序号
| 定点医疗机构编码
| 医疗机构名称
| 支付金额合计
|
| | | |
|
| | | | |
总 计
| |
医保经办机构经办人： 医保经办机构负责人： 信息传递时间： 年 月 日
社保经办机构经办人： 社保经办机构负责人： 信息接收时间： 年 月 日
北京市医保中心监制
附件18：
北京市城镇居民基本医疗保险住院类费用结算支付明细表（含门诊特殊病、急诊留观）
