录入人签字： 定点医疗机构医疗保险办公室签章：
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北京市医保医院端业务组件 结算版本（版本号） 打印版本（版本号）
附件12：
北京市医疗保险住院类费用结算单
（普通住院或门诊特殊病或急诊留观）
定点医疗机构名称： No.
定点医疗机构编号： 公民身份号码： 社保卡/手册编号：
姓 名
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| 性 别
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| 年 龄
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医疗参保人员类别
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| 病案号
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工 作 单 位
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费用发生时段
| 至
| 共计[天]
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费用总额
| | 日 均 额
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床位费总额
| 05**
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其中住院床位明细
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名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外
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护理费总额
| 11**
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其中住院护理明细
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名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外
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诊疗费总额
| 06**-0601- 0603
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其中诊疗明细
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名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外
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药费总额
| 01**＋02**＋03**
| 其中西药费
| 01**
| 其中中成药费
| 02**
| 其中中草药费
| 03**
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1、其中住院用药明细
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名 称 规 格 单价 数量 金额 医保内 医保外
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2、其中出院带药明细
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名 称 规 格 单价 数量 金额 医保内 医保外
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化验费总额
| 10**-1020-1021-1022
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其中化验明细
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名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外
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检查费总额
| 07**-072*-073*-077*
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其中检查明细
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名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外
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治疗费总额
| 08**-0815-0816-082*-083*-084*-085*-086*-087*-089*
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其中普通治疗明细
0810（一般治疗费）＋0811（会诊费）＋0812（抢救费）＋0813（理疗费）＋0814（康复治疗费）＋0819（其它一般治疗费）＋0880（口腔修复及正畸）
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名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外
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其中特殊治疗明细
0820（高压氧治疗费）＋0830（激光治疗费）＋0840（血液透析治疗费）＋0850（放射治疗费）＋0860（介入治疗）＋0861（导管治疗）＋0862（射频治疗）＋0870（核素治疗）
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名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外
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吸氧费总额
| 0816
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其中吸氧费明细
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名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外
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输血费总额
| 0815
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其中输血费明细
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名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外
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手术费总额
| 09**-0920-0930-0940-0941
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其中手术明细
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名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外
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麻醉费总额
| 0930
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其中麻醉明细
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名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外
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检查、治疗、手术中使用的一次性材料总额0770＋0890＋0891＋0892＋0940
| | 其中≧500元的材料费
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其中一次性材料明细
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名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外
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人工器官总额
| 0941
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其中人工器官明细
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名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外
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其它费用总额
| 99**
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其中其它费用明细
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名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外
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总 金 额
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| 个人应付金额
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