申报区（县）： 定点医疗机构收费签章： 年 月 日
北京市医保医院端业务组件 结算版本（版本号） 打印版本（版本号）
附件10：
（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院类费用清单
（单病种）
定点医疗机构编码： 姓名： 公民身份号码： 社保卡/手册编号：
医疗参保人员类别： 申报区县： 疾病编码：
入院方式： 住院号： No.
出院科别： 转归： 是否中途结算：
主要诊断：
其它诊断：
结帐日期： 入院日期： 出院日期： 共 天
项目
| 金额
| 项目
| 金额
| 项目
| 金额
| 项目
| 金额
|
床位费
|
| 病理费
|
| 特殊治疗费
|
| 取暖费
|
|
护理费
|
| 检查费
|
| 手术费
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| 陪床费
|
|
诊疗费
|
| 放射费
|
| 麻醉费
|
| 其 它
|
|
西药费
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| 超声费
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| 材料费
|
|
|
|
中成药
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| 普通治疗费
|
| 人工器官
|
|
|
|
中草药
|
| 输血费
|
| 接生费
|
|
|
|
化验费
|
| 吸氧费
|
| 婴儿费
|
|
|
|
合计（小写）：
| 合计（大写）：
|
预交金额
| | 补交金额
| | 退费金额
| | 中途结算金额
| |
其中：医疗保险范围内金额
|
居民基本医疗保险基金支付金额
| | 个人支付金额
| |
本年度居民基本医疗保险基金累计支付金额
| |
其
中
| 自付一
| |
自付二
| |
本年度居民基本医疗保险基金支付余额
| | 自费金额
| |
定点医疗机构收费签章： 年 月 日
北京市医保医院端业务组件 结算版本（版本号） 打印版本（版本号）
附件11：
北京市医疗保险住院类费用结算单
（单病种）
定点医疗机构名称： No.
定点医疗机构编号： 公民身份号码： 社保卡/手册编号：
姓 名
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| 性 别
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| 年 龄
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医疗参保人员类别
|
| 病案号
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工 作 单 位
|
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出入院日期
| 至
| 共计[天]
|
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住院总费用
| | 日 均 额
|
|
床位费总额
| 05**
|
其中住院床位明细
|
名 称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额
|
| |
护理费总额
| 11**
|
其中住院护理明细
|
名 称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额
|
| |
诊疗费总额
| 06**-0601- 0603
|
其中诊疗明细
|
名 称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额
|
| |
药费总额
| 01**＋02**＋03**
| 其中西药费
| 01**
| 其中中成药费
| 02**
| 其中中草药费
| 03**
|
1、其中住院用药明细
|
名 称 规 格 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额
|
| |
2、其中出院带药明细
|
名 称 规 格 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额
|
| |
化验费总额
| 10**
|
其中化验明细
|
名 称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额
|
| |
检查费总额
| 07**-077*
|
其中检查明细
|
名 称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额
|
| |
治疗费总额
| 08**-0815-0816-089*
|
其中普通治疗明细
0810（一般治疗费）＋0811（会诊费）＋0812（抢救费）＋0813（理疗费）＋0814（康复治疗费）＋0819（其它一般治疗费）＋0880（口腔修复及正畸）
|
名 称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额
|
| |
其中特殊治疗明细
0820（高压氧治疗费）＋0830（激光治疗费）＋0840（血液透析治疗费）＋0850（放射治疗费）＋0860（介入治疗）＋0861（导管治疗）＋0862（射频治疗）＋0870（核素治疗）
|
名 称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额
|
| |
吸氧费总额
| 0816
|
其中吸氧费明细
|
名 称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额
|
| |
输血费总额
| 0815
|
其中输血费明细
|
名 称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额
|
| |
手术费总额
| 09**-0930-0940-0941
|
其中手术明细
|
名 称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额
|
| |
麻醉费总额
| 0930
|
其中麻醉明细
|
名 称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额
|
| |
检查、治疗、手术中使用的一次性材料总额0770＋0890＋0891＋0892＋0940
| | 其中≧500元的材料费
| |
其中一次性材料明细
|
名 称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额
|
| |
人工器官总额
| 0941
|
其中人工器官明细
|
名 称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额
|
| |
其它费用总额
| 99**
|
其中其它费用明细
|
名 称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额
|
总 金 额
|
| 个人应付金额
|
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