注： （8）＝ （9）＋（10）＋ （11） 联系电话 经手人 年 月 日
医疗机构收费签章： 第 页 ，共 页
北京市医保中心监制
北京市医保医院端业务组件 打印版本（版本号）
附件8：
（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院费用清单
定点医疗机构编码： 姓名： 公民身份号码： 社保卡/手册编号：
医疗参保人员类别： 申报区县： 疾病编码：
入院方式： 住院号： No.
出院科别： 转归： 是否中途结算：
主要诊断：
其它诊断：
结帐日期： 入院日期： 出院日期： 共 天
项目
| 金额
| 项目
| 金额
| 项目
| 金额
| 项目
| 金额
|
床位费
|
| 病理费
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| 特殊治疗费
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| 取暖费
|
|
护理费
|
| 检查费
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| 手术费
|
| 陪床费
|
|
诊疗费
|
| 放射费
|
| 麻醉费
|
| 其 它
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|
西药费
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| 超声费
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| 材料费
|
|
|
|
中成药
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| 普通治疗费
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| 人工器官
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|
|
|
中草药
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| 输血费
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| 接生费
|
|
|
|
化验费
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| 吸氧费
|
| 婴儿费
|
|
|
|
合计（小写）：
| 合计（大写）：
|
预交金额
| | 补交金额
| | 退费金额
| | 中途结算金额
| |
其中：医疗保险范围内金额
|
居民基本医疗保险基金支付金额
| | 个人支付金额
| |
本年度居民基本医疗保险基金累计支付金额
| |
其
中
| 自付一
| |
其中
| 起付金额
| |
超封顶金额
| |
本年度居民基本医疗保险基金支付余额
| | 自付二
| |
自费金额
| |
定点医疗机构收费签章： 年 月 日
北京市医保医院端业务组件 结算版本（版本号） 打印版本（版本号）
附件9：
（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院类费用清单
（急诊留观或门诊特殊病）
实时结算：★
上传No：
个人（单位）： 社保卡/手册号：
项目
| 金额
| 项目
| 金额
| 项目
| 金额
| 项目
| 金额
|
西药
|
| 中成药
|
| 中草药
|
| 化验
|
|
放射
|
| B超
|
| CT
|
| 核磁
|
|
检查费
|
| 治疗费
|
| 材料费
|
| 手术费
|
|
输氧费
|
| 输血费
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| 正畸费
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| 镶牙费
|
|
司法鉴定
|
| 其它
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|
|
|
|
|
人民币（大写）
| ￥：
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|
收费员
|
| NO
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| 日期
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其中：医疗保险范围内金额 费用起止日期： 至
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居民基本医疗保险基金支付金额
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| 个人支付金额
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|
|
本年度居民基本医疗保险基金累计支付金额
|
|
其
中
| 自付一
|
|
|
其
中
| 起付金额
|
|
|
超封顶金额
|
|
|
本年度居民基本医疗保险基金支付余额
|
| 自付二
|
|
|
自费金额
|
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