说明：
1、 交易笔数：申报时段内入库成功数据
2、 （2）＝（4）＋（5）
联系电话 经手人 年 月 日
定点医疗机构收费签章：第 页 ，共 页
北京市医疗保险事务管理中心监制
附件7：
北京市城镇居民基本医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表
（住院类：住院、门特、急诊留观）
定点医疗机构名称 定点医疗机构编码 申报区县 单位：元（保留两位小数）
序号
| 医疗类别
| 患者姓名
| 医疗参保人员类别
| 公民身份号码
| 社保卡/手册编号
| 入院[就诊]日期
| 出院日期
| 总费用
| 按支付分类
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居民基本医疗保险基金支付
| 个人支付
| 费用差
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| （1）
| （2）
| （3）
| （4）
| （5）
| （6）
| （7）
| （8）
| （9）
| （10）
| （11）
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1
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2
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