注：1. 一式三份，一份个人交医院留存，一份医保经办机构留存，一份个人留存。
2. “人员类别”填写“城镇老年人、学生儿童、无业居民”。
3. 医院意见栏中“治疗方案”打钩进行对应选择即可。
4. 请学校认真填写学校意见栏。所有项目填写完全后此表方才有效。
附件2：
北京市城镇居民基本医疗保险异地就医申报审批单
姓名
|
| 性别
|
| 年龄
|
| 人员类别
|
|
身份证号码
|
|
本市住址
|
| 联系人
|
| 联系电话
|
|
本市定点医院
|
| 医院级别
|
|
居外通讯地址
|
|
居外联系人
|
| 联系电话
|
| 居外邮编
|
|
异地定点医院
| 医院级别
| 地址
| 邮编
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
异地医保部门意见：
经办人签字： 盖章 年 月 日
|
本人申请：
本人签字： 年 月 日
|
区、县医保经办机构意见：
批准期限： 年 月 日 至 年 月 日
经办人签字： 盖章 年 月 日
|
注：1、此表由参保人员或家属到区、县医保经办机构办理审批。
2、“人员类别”栏，填写“城镇老年人、学生儿童”。
附件3：
北京市城镇居民基本医疗保险医疗费用暂缓申报申请表
定点医疗机构（盖章） 定点医疗机构编码：
姓名
|
| 性别
|
| 人员类别
|
|
公民身份证号
|
| 手册号
|
|
出入院时间
| -
| 病历号
|
|
总金额（元）
|
|
其中
| 基金支付金额
|
| 个人自付1
|
|
个人自付2
|
| 自费金额
|
|
申请暂缓支付原因
| 医保办签字（盖章）： 时间： 年 月 日
|
市、区、县医疗保险经办机构意见
| 审批期限：最迟于 年 月 日前申报
主任签字（盖章）： 时间： 年 月 日
|
填表人： 联系电话：
注：本表一式两份，定点医疗机构和经办机构各存一份
附件4：
北京市城镇居民基本医疗保险
大额医疗费用手工报销申报表
报销区县
|
|
姓名
|
|
身份证号/手册号
|
|
病案号
|
|
主要诊断
|
|
就诊医院
|
|
出入院日期
|
|
医疗费用总金额
|
|
基金支付金额
|
|
自付一金额
|
|
自付二金额
|
|
自费金额
|
|
拒付金额
|
|
全额垫付原因
|
|
审核人： 审核日期： 联系电话：
申报日期： 主管领导：
附件6：
北京市城镇居民基本医疗保险门（急）诊
医疗费用申报结算明细表
定点医疗机构名称： 定点医疗机构编码： 申报区（县）：
申报时间段： 至 申报批号： 单位：元（保留两位小数）
序号
| 上传批号
| 总费用
| 交易笔数
| 居民基本医疗保险基金（门诊）支付
| 个人现金支付
|
| （1）
| （2）
| （3）
| （4）
| （5）
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
本页合计
|
|
|
|
|
本次合计
|
|
|
|
|
