株洲市人民政府办公室关于深化基本医疗保险制度改革合理引导参保人员到基层医疗机构就诊的意见
（株政办发〔2010〕61号）
各县市区人民政府，市政府各局委办、各直属机构，各有关单位：
为进一步完善医疗保险制度改革，引导医疗保险参保人员到基层医疗机构就诊，发挥社区卫生服务机构在医疗保险中的作用，建立“首诊在社区、小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局，缓解“看病难、看病贵”问题，现提出如下意见：
一、深化基本医疗保险制度改革
（一）积极推进基本医疗保险市级统筹。按照基金管理统一、政策标准统一、经办分级负责的原则，积极创造条件，逐步取消县（市）级医疗保险统筹区，全面实现市级统筹，增强基金的抗风险能力。
（二）创新补充医疗保险模式。在基本医疗保险、大病医疗互助、公务员医疗补助的基础上，探索建立大额医疗费用补助和医疗救助制度。对患有重大疾病，医疗费用超过最高支付限额的特殊困难参保人员，由基本医疗保险统筹基金给予适当补助。
（三）积极探索与商业保险的合作模式，完善医疗保险管理体系。在继续完善商业保险机构城镇居民医保学生儿童意外伤害保险管理办法的基础上，积极探索以政府购买其它医疗保险服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办医疗补助、医疗救助、大病医疗互助等医疗保险管理服务。
（四）进一步完善医保基金
支付结算办法，建立以总额控制包干和单病种费用包干结算办法为主，按人头付费、项目付费、平均付费等多种医疗费用结算办法为辅的基金结算办法体系。在明确医保基金支付范围的基础上，保障按时足额支付定点医疗机构符合医疗保险政策和协议规定的费用，确保医保基金的运行安全。
建立激励与惩戒并重的有效约束机制和医疗保险协商谈判机制。探索由定点医院和医疗保险经办机构谈判确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量的运行方式，更有效的发挥医疗保险对医疗服务和药品费用的激励约束作用，促进医疗保险健康可持续发展。
（五）努力提高参保人员待遇水平。城镇职工医保统筹基金支付参保人员的年度住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用累计最高支付限额由3万元提高至6万元；大病医疗互助年度最高支付限额由8万元提高至12万元。一个保险年度内统筹基金及大病医疗互助最高支付限额合计达18万元。城镇居民医保非从业居民和老年居民参保人员的最高支付限额由5万元提高至8万元。新农合住院医疗费用封顶线提高至6万元。
