申

请

人

填

报

事

项

申

请

人

信

息

姓名

性别

出生

年月

1寸

彩照

单　位

家庭住址

本人如实申告

口具有　　　　口不具有下列疾病或情况

口癫痫　　　　　　口晕厥病　　　　　口美尼尔症　　　　　 口癔病

口震颤麻痹症　　　口痴呆症　　　　　口高血压　　　　　　 口心脏病

体

检

记

录

血 压

　/　　mmHg

心电图

口正常　　口 明显异常

身 高

　　　　　　 cm

躯干和颈部

上 肢

左上肢

下 肢

左下肢

右上肢

右下肢

视 力

左眼

是否娇正

　　　口是　　口否

右眼

　口是　　口否

辨色力

听 力

左耳

口正常　口异常

右耳

口正常　口异常

结

论

医生签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（医疗机构章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日