姓名

文化程度

从事本工种的时间

申请人签字

身份证号

工种名称

安全技术理论成绩

实际操作考核成绩

发证日期

复核日期

证书编号

工作单位

联系电话

工作单位意见

1、申请人是否超过相关工种规定的年龄要求；　　　　　　　 ○是　　　　○否

2、申请人身体状况能否适应所从事工种的需要；　　　　　　 ○是　　　　○否

3、申请人是否按时参加单位组织的安全教育和技能培训；　　 ○是　　　　○否

4、申请人有无责任事故记录；　　　　　　　　　　　　　　 ○是　　　　○否

5、申请人有无违章操作记录；　　　　　　　　　　　　　　 ○是　　　　○否

6、其他意见

（印章）

省考核发证机关意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（印章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日