医保支付日期：
5-3：
北京市离休统筹门诊费用拒付（追回）明细表
定点医疗机构编码： 定点医疗机构名称：
审核区（县）： 单位：元（列至角、分）
序号
| 申报
批号
| 姓名
| 交易流水号
| 费用总金额
| 项目
名称
| 单价
| 数量
| 拒付（追回）金额
| 拒付（追回）原因
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医保支付日期：
5-4：
北京市离休统筹住院费用结算支付明细表
定点医疗机构名称： 定点医疗机构编码：
审核区（县）： 单位：元（列至角、分）
序号
| 交易流水号
| 姓名
| 公民身份号码
| 卡号/手册号
| 医疗参保人员类别
| 交易日期
| 申报费用总金额
| 离休统筹支付金额
| 拒付金额小计
| 1
| | | | | | | | | | 2
| | | | | | | | | | 3
| | | | | | | | | | ……
| | | | | | | | | | 总计
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