5-1：
　　北京市离休统筹手工报销费用结算支付明细表

　　单位名称：　　　　　　　　　社保登记证编码：
　　单位类型：　　　　　　　　　审核区（县）：　　　　　　 单位：元（列至角、分）

序号	姓名	公民身份号码	医疗参保人员类别	交易日期	发生费用总金额	离休统筹支付金额	个人负担金额
					1	2	3
1
2
3
……
总计

　　结算日期：
　　注：1＝2＋3

　　5-2：
　　北京市离休统筹门诊费用结算支付明细表

　　定点医疗机构编码：　　　　　定点医疗机构名称：
　　审核区（县）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 单位：元（列至角、分）

序号	申报批号	申报日期	交易笔数	申报总金额	离休统筹支付金额	拒付（追回） 金额

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