姓名
| | 性别
| | 年龄
| | 人员类别
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身份证号码
| | 就诊医院
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门诊日期
| 年 月 日至 年 月 日
| 连续天数
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住院日期
| 年 月 日至 年 月 日
| 住院天数
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就医类别
| 门（急）诊□ 住院□ 异地□
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主要诊断
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报销单据张数
| | 总金额
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西药总额
| 中药总额
| 检查总额
| 治疗总额
| 化验总额
| 材料总额
| 其他总额
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| | | | | | | |
以上部分由单位填写
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以下部分由医保中心填写
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西药自费
| 中药自费
| 检查自费
| 治疗自费
| 化验自费
| 材料
| 其他自费
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自费
| 限额
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| | | | | | | | |
备注：
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审核人： 审核日期：
注：1、检查总额包括常规检查费、CT费、核磁费、放射费、B超费等。
2、治疗总额包括输氧费、输血费、手术费、治疗费、注射费等。
3、其它总额包括自费、诊疗费、床位费、出诊费、煎药费等。
4、此表一式两份，离休统筹人员所在单位与区县医疗保险经办机构各留存一份。
附件5：
医疗保险经办机构审核结算离休统筹人员
医疗费用后需提供的材料
| 提供材料
| 要 求
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向离休统筹人员单位
| 1、北京市离休统筹手工报销费用结算支付明细表
| 加盖区、县医疗保险经办机构章。
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2、北京市医疗保险手工报销费用审批表（离休）
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向定点医疗机构
| 1、北京市离休统筹门诊费用结算支付明细表
| 定点医疗机构可从院端直接下载，经办机构不再打印此表，其中拒付项目及原因应详细描述。
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2、北京市离休统筹门诊费用拒付（追回）明细表
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3、北京市离休统筹住院费用结算支付明细表
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4、北京市离休统筹住院费用拒付明细表
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向社会保险基金管理中心
| 1、北京市离休统筹门诊支付医疗费用通知单
| 区、县医疗保险经办机构经办人、负责人签字后加盖医疗保险经办机构章。
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2、北京市离休统筹支付医疗费用通知单
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