联系电话： 填报人： 年 月 日
注：1.由用人单位申报离休统筹人员门（急）诊医疗费用时附上此表。
2.（1）＝（2）＋（3）
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4-2：
北京市离休统筹人员住院医疗费用
手工报销申报汇总单
单位名称：（盖章） 社会保险登记证号： 审核区（县）：
单位：元（列至角、分）
序号
| 患者姓名
| 公民身份证号码
| 合计
| 本埠
| 外埠
| 单据数
（张）
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（1）
| （2）
| （3）
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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本页
小计
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合计
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联系电话： 填报人： 年 月 日
注：1.由用人单位申报离休统筹人员住院医疗费用时附上此表。
2.（1）＝（2）＋（3）
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4-3：
北京市离休统筹人员医疗费用手工报销申报表
单位名称（盖章）： 单位社保登记号：
单位经办人： 联系电话：
