| | 提供材料
| 要 求
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门（急）诊（含易地安置）
| 1、《北京市离休统筹人员门（急）诊医疗费用手工报销申报汇总单》
| 加盖单位印章。
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2、处方底方
| 同附件2
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3、收费票据
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4、检查、治疗费用明细
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5、《北京市离休统筹人员医疗费手工报销申报表》（一式两份）
| 加盖单位印章。
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住院（含易地安置）
| 1、《北京市离休统筹人员住院医疗费用手工报销申报汇总单》
| 加盖单位印章。
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2、住院费用结算单
| 加盖定点医疗机构收费章。
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3、收费票据
| 加盖定点医疗机构收费章。
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4、出院诊断证明
| 写明本次住院期间的所有诊断。
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5、《北京市离休统筹人员医疗费用手工报销申报表》（一式两份）
| 加盖单位印章。
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6、北京市医疗保险转诊（院）单
| 由转出定点医疗机构开具。
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7、北京市医疗保险费用全额结账证明
| 加盖定点医疗机构医疗保险办公室印章。
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备注：附件1、2、3、4中各项材料，都应符合卫生、财政等行政管理部门的有关规定和要求。
4-1：
北京市离休统筹人员门（急）诊医疗费用
手工报销申报汇总单
单位名称：（盖章） 社会保险登记证号： 审核区（县）：
单位：元（列至角、分）
序号
| 患者姓名
| 公民身份证号码
| 合计
| 本埠
| 外埠
| 单据数
（张）
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（1）
| （2）
| （3）
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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本页
小计
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合计
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