提供材料

要　　求

门（急）诊

1、　处方底方

1、　　使用“费别”为“医保”的处方，为离休统筹人员开具符合医疗保险报销规定药品；

2、　　处方应有定点医疗机构名称；

3、　　逐项填写各项内容，字迹清晰，书写规范，机打处方必须有医师签名或加盖专用签章；

4、　　诊断及病情摘要与用药相符；

5、　　提供药品收费清单或在处方上逐药划价；

6、　　开取“毒麻药品”使用“毒麻处方”；

7、　　急诊应使用急诊处方。

2、　收费票据

1、　必须使用计算机打印的“北京市门诊收费专用收据”或“北京市医疗服务门诊收费专用发票”或“中国人民解放军医疗单位专用收费票据（门急诊类）”或“中国人民武装警察部队医疗单位专用收费票据（门急诊类）”；

2、　收费票据及“北京市门诊诊疗费专用收据”或“北京市门诊诊疗费专用发票”或“中国人民解放军门急诊诊疗费专用收据”需加盖定点医疗机构收费章，并注明费用发生日期；

3、　急诊应加盖急诊章；

4、　机打票据不允许出现手写项目，不允许涂改。

3、　检查、治疗费用明细

1、　定点医疗机构应附所有费用明细；

2、　费用明细可机打或手写，亦可为科室收费清单；

3、　机打明细不需加盖收费章，手写明细及科室收费清单应有填写人签字，并加盖收费章。

4、北京市医疗保险转诊（院）单

由转出定点医疗机构开具。

5、急诊诊断证明

诊断与就医时病情一致。

住院

1、住院费用结算单

1、定点医疗机构HIS系统打印；

2、加盖定点医疗机构收费章。

2、收费票据

1、使用计算机打印收费票据，同实时结算要求；

2、全额住院费用，加盖定点医疗机构收费章。

3、出院诊断证明

写明本次住院期间的所有诊断。

4、北京市医疗保险转诊（院）单

由转出定点医疗机构开具。

5、北京市医疗保险费用全额结账证明

加盖定点医疗机构医疗保险办公室印章。

提供材料

要　　　　　求

门（急）诊

1、北京市离休人员门（急）诊医疗费用申报表

加盖定点医疗机构收费章。

2、结算数据

定点医疗机构通过网络上传或报盘向所属区县经办机构申报。

住院

1、北京市医疗保险住院费用申报结算明细表

加盖定点医疗机构收费章。

2、（定点医疗机构名称）医院住院费用清单

加盖定点医疗机构收费章。

3、北京市医疗保险住院费用结算单

加盖定点医疗机构医疗保险办公室印章。

4、结算数据

定点医疗机构通过网络上传或报盘形式向所属区县经办机构申报。

5、出院诊断证明

写明本次住院期间的所有诊断。

6、北京市医疗保险转诊（院）单

由转出定点医疗机构开具。