无锡市人民政府办公室转发市人保局等部门关于完善市区医疗保险住院医疗费用结算办法的意见的通知
（锡政办发〔2010〕311号）
各市（县）和各区人民政府，市各委、办、局，市各直属单位：
市人保局、市卫生局《关于完善市区医疗保险住院医疗费用结算办法的意见》已经市政府第30次常务会议讨论通过，现转发给你们，请认真贯彻实施。
二○一○年十二月七日
关于完善市区医疗保险住院医疗
费用结算办法的意见
（市人保局 市卫生局 2010年11月）
为加强基本医疗保险基金管理，规范定点医院住院医疗费用的结算工作，现就完善市区医疗保险住院医疗费用结算办法，提出如下意见：
一、指导思想
通过不断调整和完善医保费用结算办法，从制度上引导定点医院加强自我管理和费用控制，提高医疗服务质量和降低医疗服务成本，有效地利用和配置医疗卫生资源，推动基本医疗保险健康发展。
二、结算办法
职工基本医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助住院医疗费用实行“总额控制、按月结付、节余留成、超支负担、绩效考核、收支平衡”的总额预付制结算办法。
（一）总额控制。每年根据医疗保险基金收支情况，医疗机构门诊、住院工作量和均次住院费用以及床位开放和使用等情况，分别核定各定点医疗机构参保人员住院医疗费用控制总额和最高控制限额。
1.住院医疗费用控制总额。
一级以上（含一级）医疗机构每月（年末）住院医疗费用控制总额＝上年（当年）本机构参保人员门诊住院率×调整系数1×当年本机构参保人员门诊人次数×上年（当年）本机构参保人员均次住院费用×调整系数2
上述公式中的调整系数1、2，按同口径非参保病人与参保病人的门诊住院率、均次住院费用的一定比例确定，并分5年进行过渡。
社区卫生服务医疗机构住院医疗费用控制总额＝当年本社区实际住院工作量（人次）×上年全市社区卫生医疗机构实际平均住院费用
2.住院医疗费用最高控制限额。上述计算的住院费用控制总额不得超过按以下公式计算的最高限额。
年中（或年末）最高控制限额（封顶线）＝本机构上年（或当年）平均床日费用（全部病人）×本机构上年（或当年）核定开放床位数×本机构上年（或当年）核定床位使用率×365天－上年（或当年）非参保病人的住院医疗费用（费用总额减参保人员总额）
