职业病危害因素检测与评价资格机构数
个
职业健康监护资格机构数
个
职业病诊断资格机构数
个
4.辖区上年度卫生经费
万元，
职业卫生经费
万元，其中：
财政拨款
万元，自筹
万元，支出
万
调查表6 No.□□－□□□
□A锰
□B汞
□C1苯
□C2甲苯
□C3二甲苯
□D正己烷
用人单位名称：
用人单位职业卫生代码：□□□□□□□□□□□□□□□□
区 县：
社区或乡镇：
填 表 人：
填表部门：
联系电话：
填 表 日 期：201□年□□月□□日
上海市疾病预防控制中心制
二○一○年十月
A监测哨点用人单位基本情况表
单位名称
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| 邮 编
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单位地址
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| 传 真
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法定代表人（姓名）
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| 电 话
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职业卫生负责人（姓名）
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| 电 话
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职业卫生监管部门
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| 电 话
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企业规模
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| 规模代码
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企业经济类型
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| 经济类型代码
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行业分类
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| 行业分类代码
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行业主管部门
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组织机构代码
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| 建厂时间
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全年总产值
| 万元
| 全年总利税
| 万元
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年末职工人数
| 人
| 生产工人数
| 人
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农民工人数
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接触职业性有害因素人数
| 人
| 接触职业性有害因素女工人数
| 人
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接触锰人数
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| 接触汞人数
|
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接触苯系化合物人数
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| 接触正己烷人数
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职业病病人数
| 人
| 年内新增职业病病人数
| 人
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全年职业卫生工作总费用
| 万元
| ，其中
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1．防护设施费用
| 万元
| 2．个人防护用品费用
| 万元
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3．职业病诊断治疗费用
| 万元
| 4．监测仪器设备费用
| 万元
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5．宣传培训费用
| 万元
| 6．接受监督费用
| 万元
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工伤保险缴纳费用
| 万元
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主要原材料
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主要产品
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主要职业病危害
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企业平面分布及主要职业危害监测点分布图（另附）
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B主要工艺流程简述及示意图
主要工艺流程简述及示意图 （注明重点职业病危害因素存在环节）：
重点职业病危害因素所在工序简述
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C 重点职业病危害因素涉及的原辅料调查表
职业病危害因素名称C1
| 涉及的主要原辅材料名称C2[1]
| 主要化学成分C3[2
| 年用量C4[3]
| 备注C5
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