六、 劳动者慢性职业病情况（不含尘肺和放射性职业病）
身份证号：
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姓名：
诊断年月
| 病名（编码）
| 病因编码
| 病情
| 转归
| 死亡年月
| 直接死因
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类别码
| 细目码
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调查表4
劳动者职业病报告卡
（不含尘肺病、放射性疾病）
身份证号：
卡片
序号
| 省（自治区、直辖市） 地（市） 县 乡镇
____________________
|
用人单位基本信息
| 名称 __________
|
通讯地址： 邮编：
|
联系人： 电话：
|
经济类型
|
行业
|
企业规模 1大型_ 2中型_ 3小型_ 4不详_
|
病人来源 体检机构_ 诊断机构_ 其他_
|
姓名
| 性别1男_2女_
| 出生日期 年 月 日
|
职业病种类：
| 具体病名
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中毒事故编码
| 同时中毒人数
|
统计工种
| 专业工龄 年 月
|
接触时间 天 小时 分 （适用于专业工龄不足1个月者的急性职业病患者）
|
发生日期 年 月 日
| 诊断日期 年 月 日
|
死亡日期 年 月 日
| 诊断单位
|
填表人： 单位负责人：
填表日期：
年
月
日
填卡说明：
1．制卡目的：依据《
中华人民共和国职业病防治法》有关职业病报告的规定，为掌握我国职业病发病动态和进一步制定职业病防治计划提供决策依据而制定本报告卡。
2．统计范围：我国境内一切有职业病危害的用人单位。本报告卡适用于确诊新病例和死亡病例的报告。
3．填卡单位及报送日期：慢性职业病（包括慢性职业中毒）由依法承担职业病诊断的医疗卫生机构在患者确诊后24小时内填卡网上直报。职业病死亡病例由用人单位填卡，报告所在地负责职业病危害因素监测的职能机构。属于紧急报告范围的职业病危害事故，按照突发公共卫生事件或中暑（高温）医学应急预案的报告时限和程序进行报告，同时把个案纳入常规的月统计、汇总范围。省（自治区、直辖市）负责职业病危害因素监测的职能机构应于下月10日前完成急性职业病审核、确认和上报。省（自治区、直辖市）负责职业病危害因素监测的职能机构应分别于同年7月20日前和1月15日前完成慢性职业病审核、确认和上报。
4．指标解释
（1）卡片序号：自动产生20位个人序号。
（2）经济类型、行业：详见参考资料1、2
（3）企业规模：分大型、中型、小型、不详。
（4）病人来源：分体检机构、诊断机构和其他。单选
（5）职业病种类、病名：根据现行的“职业病目录” 分为九类（不包括职业性放射性疾病），详见参考资料6-职业病目录编码。
（6）统计工种：分为操作工、辅助工、其他。
（7）专业工龄：指开始接触某种有毒有害作业到确诊为该种职业中毒或职业病时，实际接触时间的累加。
（8）中毒事故编码：凡发生中毒事故均需编码，不论事故累及人数多少。7位，即前4位为年号后3位流水号。
（9）同时中毒人数：指同时、同地暴露于同一种或同几种毒物下的劳动者的健康受到损害，而出现不同程度的相同临床表现，被确诊为某种毒物中毒的人数。
（10）接触时间、发病日期：适用于急性职业病患者填写。慢性职业病例划´示之。
调查表5
辖区职业病防治工作情况表
一、 辖区基本信息
省（直辖市、自治区）
市
县（区） 统计年度
年
（一）人口、经济指标
1.辖区面积
平方公里
2.主要自然资源
3.常住人口
万人，其中：
a.男性
万人，女性
万人；
b.城镇人口
万人，乡村人口
万人；
c.15-64岁
人，65岁及以上
人；
d.初中
人；高中专
人；大学及以上
人
4.劳动力人口
万人，其中：
常住劳动力人口
万人，.流动劳动力人口
万人（其中流入人口
万人，流出人口
万人）
5.死亡人数
万人
6.生产总值
万元，其中第一产业
万元，第二产业
万元，第三产业
万元
7.财政总收入
万元，其中税收收入
万元
（二）产业分布和职业人口指标
1.主导工业
2.辖区内的企业总数
个，其中：
a.大型企业
个，中型企业
个，小型企业
个，其他
个；
b.存在职业病危害的企业
个，其中：
大型企业
个，中型企业
个，小型企业
个，其他
个。
3.辖区内职工总数
万人，生产工人数
万人
4.主要职业危害及接触人数（仅填写哨点监测选定病种危害因素）
职业病危害
| 接触人数（人）
|
锰
|
|
汞
|
|
苯系物
|
|
正己烷
|
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其他（请填写）
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（三）职业卫生资源信息
1.疾病预防控制中心设有职业卫生科 ①有 ②无
2.疾病预防控制中心从事职业卫生专业人员数
人，其中：
专职
人，兼职_____________人；
初级
人，中级
人，高级
人
3.辖区内获得建设项目职业病危害评价资格机构数
个
职业病防护设施与防护用品效果评价资格机构数_____________个
