项目
| 结果
| 单位
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肝功能
| SGPT或ALT
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SGOT/AST
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HBsAg
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项目
| 结果
| 单位
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专项检查
（栏目中未列入的项目，请在下面的空行中填写）
| 血铅
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血红细胞游离原卟啉
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红细胞锌原卟啉
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血镉
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尿铅
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尿δ-氨基－r－酮戊酸
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尿酚
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尿马尿酸
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尿甲基马尿酸
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尿镉
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尿β2-微球蛋白
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尿汞
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尿总汞
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尿三氯乙酸
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尿2，5-己二酮
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TTT
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呼气苯
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X线摄片日期：______
X线片诊断结果：
B超检查日期：_______
B超检查结果：
肺功能检查日期：_______
肺功能检查结果：
项目
| 结果
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FVC（%）
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FEV1（%）
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FEV1/FVC
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DLOC（%）
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心电图检查日期：_______
心电图检查结果：
听力试验日期：_______
听力试验结果：
项目
| 结果
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左耳
| 高频（dB（A））
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语频（dB（A））
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右耳
| 高频（dB（A））
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语频（dB（A））
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双耳
| 语频（dB（A））
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四、 劳动者急性职业病情况
身份证号：
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姓名：
发生年月
| 病名
（编码）
| 地点
（如实填写）
| 原因
| 备注
| 病情
| 转归
| 处理单位
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五、 劳动者尘肺病情况
身份证号：
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姓名：
尘肺病名（编码）：
诊断年月
| 尘肺期别
| 合并症（①有②无）
| 死亡年月
| 直接死因
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结核
| 肺及支气管感染
| 自发性
气胸
| 肺心病
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