访谈日期：：201_年_月_日
职业性健康检查类型：①上岗前 ②岗中 ③离岗前 ④应急
是否是外来务工人员①是 ②否
在过去的30天内你是否有下述症状？①有 ②无
项目
| 结果
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| 项目
| 结果
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肌肉骨骼系统
| | 发热样症状
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颈区痛
| | | 咽喉痛、鼻塞
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肩膀痛
| | | 眼刺激症状
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臂痛
| | | 胃痛
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手腕部疼痛
| | | 恶心
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下背痛
| | | 心理状况
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髋关节或膝关节痛
| | | 沮丧或情绪低落
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身体其他关节痛
| | | 易怒
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呼吸、循环和神经系统症状
| | 焦虑，精神紧张
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心悸、心律不齐
| | | 劳累感，虚弱
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胸痛、胸闷
| | | 过劳感
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眩晕
| | | 睡眠紊乱
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头痛
| | | 记忆困难
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咳嗽
| | | 精神难于集中
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呼吸困难
| | | 能力胜任工作需要
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二、劳动者职业健康检查登记表
身份证号：
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姓名：
体检日期：201_年_月_日
职业性健康检查类型：①上岗前 ②岗中 ③离岗前 ④应急
项目
| 结果
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| 项目
| 结果
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体重（kg）
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| 肝脏
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身高（cm）
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| 脾
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舒张压（mmHg）
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| 脊柱
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收缩压（mmHg）
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| 四肢
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皮肤
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| 杵状指
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淋巴结
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| 静脉曲张
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眼
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| 神经
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耳
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| 眼睑震颤
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鼻
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| 舌震颤
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牙
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| 手震颤
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齿龈
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| 二头肌反射
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口腔粘膜
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| 膝反射
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扁桃体
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| 跟腱反射
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咽喉
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| 感觉异常
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心脏
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| 病理反射
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肺
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| 其他
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三、劳动者实验室检查结果登记表
身份证号：
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姓名：
体检日期：201_年_月_日
项目
| 结果
| 单位
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血常规
| 白细胞计数
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中性
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淋巴
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单核
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红细胞计数
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血红蛋白
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红细胞压积
| | |
血小板计数
| | |
项目
| 结果
| 单位
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尿常规
| 比重
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酸碱度
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尿胆原
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尿胆红素
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尿糖
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酮体
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亚硝酸盐
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尿蛋白
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白细胞
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潜血/红细胞
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