调查表2
劳动者健康基本情况表
一、一般情况
1.企业编码 1.单位名称
2.身份证号__________________ 2.姓名
3.工号
4.性别 ①男 ②女
5.民族 （按国标）
6.出生地 省 地市 区县 （按国标）
7.婚姻状况 ①未婚 ②已婚 ③其他
8.近亲结婚 ①是 ②否
9.初婚年月：¨¨¨¨年¨¨月
10.配偶出生年月：¨¨¨¨年¨¨月
11.配偶从事工作性质 ①有毒有害作业 ②非有毒有害作业
12.是否是外来务工人员①是 ②否
二、个人烟酒史
（一）吸烟
是否吸烟 ①是 ②否
若吸烟，1．开始吸烟年龄 岁
2．烟龄 年
3．每日烟量
①小：＜10支/日 ②中：10～20支/日 ③大：＞20支/日
（二）饮酒（一杯酒的定义为1/2瓶（750ml/瓶）啤酒，或2两半葡萄酒，或0.8两白酒）
1.过去30天里，隔多久会一天喝一杯以上（包括一杯）的任何含酒精饮料
①每天 ②几乎每天 ③每星期4～5天 ④每星期2～3天 ⑤每星期1天 ⑥一个月2～3天 ⑦一个月1天 ⑨不喝酒
2.在喝酒的日子里，通常一天喝 杯酒
3.在过去30天中，最多一天喝 杯酒（包括所有类型的酒饮料）
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三、月经史
四、生育史（已婚职工均需填写）
1．不孕 ①是 ②否
2．是否曾接受绝育手术 ①是 ②否
3．妊娠史 妊次 妊娠结果
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五、其他相关问题 |
劳动者职业史情况
身份证号：
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姓名：
开始年月
| 终止年月
| 工作单位
| 主要
职业危害
| 次要
职业危害
| 个人防
护用品
| 部门（车间）名称
| 工段
（班组）
| 工种
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劳动者既往病史情况
身份证号：
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姓名：
劳动者家族疾病史情况
身份证号：
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姓名：
与本人关系
| 曾患病名
| 曾患病编码
| 诊断单位类别
| 诊断年月
| 现况
| 死亡年月
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调查表3
劳动者健康检查、诊疗情况表
一、访谈记录（问诊）
身份证号：
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姓名：
