学生姓名

学生所在班级

家庭总人口

人均月收入（元）

家庭主要人口情况

姓名

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家庭主要经济情况

家庭总收入（元）

其中：工资性收入

　　　其他收入

申请理由：

学生家长签字：

　　　　　 年　　月　　日

学校审核意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日