填表人： 填表日期
盖 章：
填表说明：
1、本表包括市/州（或单位）内的所有乙类大型医用设备（包括CT、MRI、DSA、SPECT、LA）。
2、序号请以市州为单位，依次编号。
3、医疗机构全称：请按《医疗机构执业许可证》登记的名称规范填写。
4、卫生技术人员数：包括执业（助理）医师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员。
5、床位数：请按当地卫生行政部门核准的编制床位数。
6、年门急诊量：以2005年底为准。
7、所有制形式：分为全民、集体、民营、外资4类。
8、医院等级：医疗机构如参加了医院等级评审，请注明医院等级，如三级甲等、三级乙等。
9、医疗机构性质：分为综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、妇幼保健机构、疗养院，乡镇卫生院、门诊和其他。
10、设备名称：请按设备规范中文名称填写，不得以英文缩写代替。
11、购置金额：以发票记录为准，以万元人民币为单位，如果设备为捐赠、租赁或合作经营，该项不填。
12、资金来源：分为（1）完全财政拨款、（2）部分财政拨款、（3）自筹（包括国内银行贷款）、（4）捐赠、（5）国外贷款、（6）租赁、（7）合作经营、（8）其他等八种形式，如果资金来源为多方，请以占比例最大的来源为准填写，并注明具体比例。
13、出厂时间：指具体生产时间，到年即可。
14、配置时间：请按到货时间填写，到年即可。
15、设备性质：指医疗机构配置时，设备为新设备或二手设备。
附件2
表1：2005年-2010年乙类大型医用设备配置数量（台）
| | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | 2010（截至10底） |
| CT | | | | | | |
| MRI | | | | | | |
| DSA | | | | | | |
| LA | | | | | | |
| SPECT | | | | | | |
