4. 西安市融资性担保机构董事、监事、高级管理人员基本情况登记表
5. 西安市融资性担保机构自查报告提纲
6. ××区、县、开发区融资性担保机构规范整顿情况汇总表
附件1：
融资性担保机构规范整顿阶段需提交的
基本材料目录
一、《××担保公司进行规范整顿核准的申请书》（附件2）。
二、企业法人营业执照或事业单位法人证副本复印件。
三、公司章程复印件。
四、近两年的审计报告及最近一个月的财务报表原件（经营时间不足两年的，可根据实际情况提供审计报告和财务报告）。
五、合作银行出具的合作证明及近两年与合作银行开展融资性担保业务的有关合同资料。
六、事业性质担保机构提交创办单位出具的担保机构可实际运作的担保资金数额及来源的证明文件。财政出资的需出具财政部门的出资证明。
七、《西安市融资性担保机构经营情况统计表》（附件3）。
八、《西安市融资性担保机构董事、监事、高级管理人员基本情况登记表》（附件4）及任职资格申请材料（见中国银监会《
融资性担保公司董事、监事、高级管理人员任职资格管理暂行办法》2010年第6号令第
九条）。
九、经营场所所有权或使用权的证明材料。
十、《西安市融资性担保机构自查报告提纲》（附件5）。
十一、担保机构的分支机构还需提供企业法人所在地监管部门出具的同意设立分支机构的批准函。
十二、担保机构在规范整顿期间需要增资的，还需提交关于增资的申请书、董事会增资决议、重新修订的公司章程及法定验资机构出具的验资报告。
申报材料及表格一律用A4纸张，中文简体仿宋GB2312小三号字体书写，统一左侧装订，一式五份，加盖公章。
附件2：
××担保公司进行规范整顿核准的申请书
西安市人民政府金融工作办公室：
为×××××××××××××××××××××××××××，特申请对我公司基本情况进行核准。我公司按照《关于开展全市融资性担保机构规范整顿的通知》的有关规定要求报送相关材料（附后），并对材料的真实性、准确性、完整性负责。
××担保公司（加盖公章）
年 月 日
联系人： 联系电话：
附件3：
西安市融资性担保机构经营情况统计表
（截至2010年11月30日）
一、基本情况
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1．机构名称
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2．组织形式
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3．企业性质
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4．法定代表人
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5．联络人
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6．电话
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7．传真
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8．注册地址
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9．经营地址
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10．成立时间
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11．注册资本（万元）
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12．实收资本（万元）
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13．经营范围
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14．在职人员人数
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15．分支机构设置
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16．担保费收费标准
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二、银行合作
| 协作银行
| 风险分担比例
| 协议放大倍数
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1．协作银行1
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2．协作银行2
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3．协作银行3
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4．协作银行4
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5．协作银行5
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6．协作银行6
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…
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三、股东状况
| 股东名称
| 法人股东的企业性质
| 出资额
| 出资方式
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1．股东1
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2．股东2
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3．股东3
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4．股东4
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5．股东5
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6．股东6
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…
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四、资金运用情况（万元）
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1．交存融资性担保业务保证金
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2．交存非融资性担保业务保证金
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3．银行存款
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4．债券投资
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5．股票投资
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6．股权投资（请注明公司名称）
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7．其他（请注明业务种类）
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五、融资性担保业务情况
| 本年数
| 自开业累计数
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1．累计担保企业户数（个）
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2．累计担保笔数（笔）
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3．累计担保总额（万元）
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4．在保企业户数（个）
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| ──
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5．在保责任余额（万元）
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| ──
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6．担保贷款总额（万元）
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7．新增担保企业户数（个）
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| ──
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8．本年单笔担保最高额（万元）
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| ──
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9．本年单笔担保最低额（万元）
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| ──
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10．交存保证金
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11．未到期责任准备金
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12．担保赔偿准备金
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13．反担保方式
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14．为关联企业提供担保情况（是否为母公司或子公司提供担保）
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六、非融资性担保业务情况
| 本年数
| 自开业累计数
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1．累计担保笔数（笔）
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2．累计担保总额（万元）
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3．在保责任余额（万元）
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| ──
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七、融资性担保业务代偿情况
| 本年数
| 自开业累计数
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1．累计代偿笔数（笔）
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2．累计代偿总额（万元）
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3．累计代偿损失（万元）
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4．代偿率
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| ──
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5．损失率
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| ──
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八、财务状况
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1．实现收入总额
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| ──
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其中：担保费收入
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| ──
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2．实现利润（或亏损）总额
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| ──
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3．纳税总额
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| ──
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4．资产总额
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| ──
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九、机构经营中存在的问题及对融资性担保机构监督管理工作的建议
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