省（区、市）
市（地、州）
县（市、区）
注： 1.本表由省、市、县级卫生行政部门分别填报本级的情况。
2. 当地财政安排的专项寄生虫病防治经费指本级财政拨付的经费，不包括上级财政的经费。
填报单位：（公章） 填报人：
填报时间：
年
月
日
附件3：
《规划》执行情况中期评估自评报告参考提纲
一、基本情况。
二、组织管理与经费保障情况。
三、防治工作开展情况，包括人群查治病、健康教育、改水、改厕、包虫病流行区犬驱虫等。
四、能力建设情况，包括机构设置、队伍建设、人员培训等。
五、问题与建议。
六、下一步工作打算。
附件4：
入户调查问卷
省（区、市）
市（地、州）
县（市、区）
乡
村
一、一般情况
（一） 姓名：
（二）性别：1.男；2.女
（三）年龄：
岁
（四）文化程度：1.文盲；2.小学；3.初中；4.高中；5.大专及以上
二、防治知识（答对其中3题为合格）
（一）蛔虫病是怎么得的？1.蛔虫从皮肤钻进人体；2.饮食不干净，吃进了虫卵；3.不知道
（二）肚子里有虫，对人有危害吗？1.没关系；2.对人体有害（腹痛、贫血、营养不良等）；3.不知道
（三）肝吸虫病是怎么得的？1.吃了生的或未煮熟的鱼；2.在有肝吸虫的地方下水；3.不知道
（四）怎么做才能不得蛔虫病？1.饭前便后洗手、生吃瓜果蔬菜要洗干净；2.打预防针；3.不知道
（五）包虫病是怎么得的？1.经常与狗接触和吃东西前不洗手；2.吃生肉；3.不知道
