第五条 对城镇职工基本医疗保险统筹基金支出实行年度预算管理。充分考虑参保人数增减、医保政策调整以及其它相关因素对基金支出情况的影响，将本年度筹集的医疗保险统筹基金按一定比例预留费用后，剩余部分作为当年医疗保险统筹基金支出费用，根据统筹基金实际发生情况分别测定总额预付、项目实付、单病种支付的统筹基金所占比例，并依据往年度定点医疗机构医疗费用构成、结算、年度考核等情况编制各定点医疗机构纳入总额预付管理的统筹基金预算额度。
（一）纳入总额预付的费用：测算年度全年统筹基金发生额（不包括单病种结算）在15万以上的定点医疗机构所发生的应由统筹基金支付的费用。
（二）项目实付的费用：当年的异地就医、特殊疾病定点零售药店、新增定点医疗机构以及测算年度全年统筹基金发生额在15万以下的定点医疗机构发生的应由统筹基金支付的费用。
（三）单病种支付的费用：参保人以单病种（包括精神病单病种）就医在定点医疗机构所发生的应由统筹基金支付的费用。
第六条 医疗保险服务质量管理指标
每年年初由市医保中心向各定点医疗机构下达年度预算额度和医疗保险服务质量管理指标。医疗服务质量管理指标由住院次均费用、住院就诊人次人数比、住院大病率、特病门诊月人均费用、特病门诊大病率等构成，用于定点医疗机构统筹基金的结算以及医疗保险服务质量测评（具体编制说明和指标解释另行制定）。
第七条 结算方式
（一）对总额预付的定点医疗机构实行“按月预付、年终清算”
支付结算办法。
1．按月预付
市医保中心对年初确定的各定点医疗机构的年度预算额度，按月均摊，逐月进行预付。
（1）市医保中心每月初按照定点医疗机构级别预拨月度预算额度20%-50%。
（2）定点医疗机构次月初向市医保中心（或分中心）报送上月费用结算表。经市医保中心（或分中心）核对无误后向定点医疗机构拨付月度预算额度的80%-50%。
（3）按月预付定点医疗机构结算金额时，分别按下列比例预留保证金。医大附属医疗机构预留3%，三级医疗机构预留4%，二级及以下定点医疗机构预留5%。
