建设主管部门资质申报工程业绩实地核查表

　　建设主管部门（盖章）：　　　　　　　　　 填报日期：

序号	申报企业名称	工程名称	建设单位	工程 类别	技术 指标	数量	合同价 （万元）	结算价 （万元）	开竣工 时间	核查人 （签名）	执法 证号

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