第六条 限定在特定医疗机构使用的药品，应具备以下条件：
（一）应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、能够保证供应的药品；
（二）不属于《上海市城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》规定的不予支付药品范围；
（三）具有市食品药品监督管理部门颁发的《医疗机构制剂注册批件》；
（四）限定于本医疗机构或经市食品药品监督管理部门批准调剂使用的医疗机构内处方使用；
（五）已由市物价部门核定零售指导价。
第七条 申请医疗机构制剂纳入医疗保险支付范围的医疗保险定点医疗机构，应提交下列材料：
（一）《上海市基本医疗保险限定在特定医疗机构使用的药品申报表》；
（二）市食品药品监督管理部门颁发的《医疗机构制剂注册批件》和《医疗机构制剂许可证》（复印件）；
（三）市物价管理部门核定的医疗机构制剂零售指导价（复印件）；
（四）市食品药品监督管理部门核准的医疗机构制剂说明书（复印件）；
（五）属于调剂使用的，应提供市食品药品监督管理部门批准书（复印件）；
（六）市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）根据实际情况要求提供的其他相关材料。
第八条 医疗保险定点医疗机构向市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）提出限定在特定医疗机构使用的药品申请，应当登录市人力资源和社会保障局（或上海医保）网站下载相应《上海市基本医疗保险限定在特定医疗机构使用的药品申报表》（简称《申报表》），按照申报要求逐项如实填写，并盖公章，向上海市医疗保险事务管理中心提交书面《申报表》和相关申请材料。
第九条 市医疗保险事务管理中心收到申请材料后，应当对申请材料进行初审。申请单位提交的申请材料齐全且符合法定形式的，市医疗保险事务管理中心应当自收到申请之日起5个工作日内，做出是否受理的决定，并书面告知申请单位；申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当在5个工作日内一次性书面告知申请单位需要补正的全部材料；申请单位应在10个工作日内补齐全部材料，逾期未补正的，视为自动撤回申请。
