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支付类别 | 参保人员
自负比例 | 报销限制内容 |
| 1 | | 言语测听 | | | 人次 | 按畸变言语测听（w0203010064）标准执行 | 含畸变语言、交错扬格、识别率、言语听阈 | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 2 | | 听骨链功能试验 | | | 次 | 20 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 3 | | 定向条件反射测定 | | | 次 | 130 | 包括游戏测听和行为观察 | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 4 | | 后象治疗 | | | 次 | 20 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 5 | | 协调器治疗 | | | 次 | 35 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 6 | | 隐斜视检查 | | | 次 | 15 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 7 | | 牙周夹板固定 | | | 每牙 | 6 | 特殊树脂材料另收 | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 8 | | 超声引导下宫腔、输卵管造影 | | 超声引导、一次性导管 | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0412000019“输卵管子宫碘油造影术”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 9 | | 经颅磁刺激治疗 | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0215030009“运动诱发电位（磁刺激）上肢”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 10 | 310605001 | 硬性气管镜检查 | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0203020001“气管镜检查”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 11 | | 电子直乙镜检查 | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0216010012“电子乙状结肠镜检查”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 12 | | 肝脏弹性测定 | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》w0214040005“心功能检查”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 13 | | 小阴唇粘连分离 | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》[1999年]合订本的补充通知京价（收）字[2000]174号W0204000021 “会阴冲（擦）洗”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 14 | | 增殖膜细胞检查 | | | 人次 | 450 | | 乙类 | 8% | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 15 | | 增殖膜细胞鉴定 | | | 人次 | 300 | | 乙类 | 8% | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 16 | | 睡眠呼吸暂停综合症（OSAS）正畸治疗 | | | 人次 | 500 | 含呼吸睡眠监测，常规OSAS矫治器另收 | 乙类 | 8% | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 17 | 210103004 | 椎间盘造影 | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0223000005“椎动脉造影”标准执行 | | 乙类 | 8% | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 18 | | 椎基底动脉造影术 | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0223000005“椎动脉造影”标准执行 | | 乙类 | 8% | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 19 | | 超声引导下囊肿治疗 | | 超声引导、穿刺针、引导针、引流管 | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》w0401000032“腹腔脓肿切开引流术”标准执行 | | 乙类 | 8% | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 20 | | 超声引导下脓肿引流术 | | 超声引导、引流导管及穿刺导入系统（穿刺针、引流导管、支撑管、皮肤固定器、导丝、扩张管、引流管） | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》w0401000032“腹腔脓肿切开引流术”标准执行 | | 乙类 | 8% | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 21 | | 超声引导下微波、射频消融治疗 | | 超声引导、一次性微波、射频消融针 | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》w0401000075“肝右叶切除术”标准执行 | | 乙类 | 8% | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 22 | | 超声引导下药物注射治疗 | | 超声引导、一次性穿刺针、引导针、注射疗法针 | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》w0401000141“肝囊肿切开引流术”标准执行 | | 乙类 | 8% | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 23 | | DSA经皮肾盂置管外引流术（肾积水） | | | 人次 | 1000 | 导管等材料按统一标准导管科内容说明执行。 | 乙类 | 8% | [限]限首都医科大学附属北京友谊医院使用 |
| 24 | | CT灌注成像（后处理） | | | 人次 | 100 | | 乙类 | 8% | [限]限首都医科大学附属北京天坛医院 |
| 25 | | 尿半乳糖测定 | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W307020001“尿半乳糖苷酶”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 26 | | 糖化白蛋白测定 | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0307010072“糖化血红蛋白”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 27 | | I型胶原氨基末端肽（NTx）测定 | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0311010092“骨钙素”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 28 | 250311007 | β－胶原降解产物测定（β－CTX） | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0311010092“骨钙素”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 29 | 250402039 | 抗可溶性肝抗原/肝-胰抗原抗体（SLA/LP）测定 | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0309040036“线粒体抗体IgG”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 30 | 250402040 | 抗肝肾微粒体抗体（LKM）测定 | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0309040036“线粒体抗体IgG”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 31 | | 人免疫缺陷病毒（HIV）抗原抗体联合检测 | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0309020034“爱滋病毒抗体检测”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 32 | | 巨细胞病毒（CMV）DNA测定--人巨细胞病毒核酸扩增荧光定量检测 | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0310010002“耐多药基因表达” 标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 33 | | 巨细胞病毒抗原检测（CMVpp65） | | | 人次 | 180 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 34 | | 降钙素原检测 | | | 份 | 180 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 35 | | 激光闪辉细胞测定 | | | 次 | 145 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 36 | 330703002 | 开胸肿瘤特殊治疗（射频消融） | | 射频消融针（电极） | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0401000075“肝右叶切除术”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 37 | 331005010 | 开腹恶性肿瘤特殊治疗（射频消融） | | 超声引导、射频消融针（电极） | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0401000075“肝右叶切除术”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 38 | | 岛状皮瓣转移术 | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0421000181“示指背侧岛状皮瓣术”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 39 | | 骨搬移术 | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0417000047“先天性短骨（股骨弓形弯曲股骨扭转）股骨延长术”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 40 | | 掌残端修整术 | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0418000097“经手掌截肢术”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 41 | 331501036 | 椎管扩大减压术 | 含全椎板切除 | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0422030051“脊椎全椎板切除术”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 42 | 331501054 | 脊柱内固定物取出术 | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0419070006“脊柱迪克氏钉取出术” 标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 43 | 331501057 | 人工椎间盘植入术 | | 人工间盘 | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0418000127“人工代用品置换术”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 44 | | 趾神经探查术 | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0421000078“指神经探查术”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 45 | | 趾神经吻合术 | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0421000073“指总神经吻合术”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 46 | | 趾总神经探查术 | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0421000072“指总神经探查术”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 47 | | 趾总神经吻合术 | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0421000073“指总神经吻合术”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 48 | | 骨间背神经探查术 | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0421000064“桡神经探查术”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 49 | | 骨间背神经吻合术 | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0421000065“桡神经吻合术”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 50 | | 病灶清除术（肩关节） | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》w0422030029“肘关节病灶清除术”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 51 | | 病灶清除术（腕关节、踝关节） | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》w0422020052“化脓性感染切开（进关节）”执行标准 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 52 | | 病灶清除术（掌指关节、指间关节、趾间关节） | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》w0422020051“化脓性感染切开引流术”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 53 | | 跟骨骨折切开复位内固定术 | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0419060098“跟骨骨折切开复位植骨术”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 54 | | 肱骨近端骨折经皮撬拨闭合复位内固定术 | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0419060028“肱骨外科颈骨折切开复位内固定术”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 55 | | 股骨头切开复位内固定术 | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0419060069“股骨粗隆间骨折加压钉板内固定术（D.H.S）”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 56 | | 取8孔以上钢板 | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》相对应“内固定术”的30％标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 57 | 331506016 | 关节滑膜切除术（大） | 包括膝、肩、髋 | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0422020048“滑膜切除术 髋关节”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 58 | 331506017 | 关节滑膜切除术（中） | 包括肘、腕、踝 | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0422020049“滑膜切除术 膝关节”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 59 | 331506018 | 关节滑膜切除术（小） | 包括掌指、指间、趾间关节 | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0422020051“化脓性感染切开引流术”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 60 | | 股骨头钻孔减压术 | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0419070002“股骨颈骨折AO空心钉内固定术”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 61 | | 髋臼截骨术（GANZ截骨术） | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》w0422030046“髋臼旋转截骨术”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 62 | | 尺骨延长术 | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0417000010“先天性桡侧轴旁半肢（先天性拐子手）桡骨延长术”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 63 | | 桡骨延长术 | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0417000010“先天性桡侧轴旁半肢（先天性拐子手）桡骨延长术”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 64 | 331512019 | 关节松解术（上肢） | 包括肩、腕关节 | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0419060010“肘关节松解术”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 65 | 331512020 | 关节松解术（下肢） | 包括踝、足关节 | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0419060064“髋关节松解术”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 66 | 331519009 | 其他指再造术 | 含部分再造和指延长术；不含假体植入和延长器应用 | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0414010078“拇指再造术”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 67 | 331521039 | 虎口成形术 | 包括虎口加深术、虎口开大术；不含指蹼成形术 | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0421000199“皮肤疤痕松解术及"Z"字成形术”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 68 | 331521040 | 指蹼成形术 | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0421000199“皮肤疤痕松解术及"Z"字成形术”标准执行。趾蹼成形术按同一标准收费。 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 69 | 331521041 | 甲床修补术 | | | | 按《北京市统一医疗服务收费标准》W0401000004“开放损伤清创术（中）”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 70 | | 前哨淋巴结切除术 | 含立体定位 | | | 按《北京市统一医疗服务收费标》W0401000067“乳癌根治术”标准执行 | | 甲类 | | [限]限A类定点医疗机构使用 |
| 71 | 420000014
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