姓 名

性 别

出生年月

民 族

学 历

政治面貌

工作单位

职 务

主　 要　 事　 迹

推荐单位意见

　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

市（州）审核意见

　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

批准机关意见

　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日