调查对象陪同人签名：　　　　　　　　 调查人员签名：
　　年　 月　 日　　　　　　　　　　　　年　 月　　日

　　附件3：
　　北京市用人单位重金属职业病危害调查摸底情况一览表

　　填报单位：　　　　　区县名称：　　　重金属职业危害类别^﹡：铅□、汞□、镉□、铬□、砷□

单　位	地　　址	负责 专人	联系 电话	企业 类型	主要产品	接触有害作业工人数
						粉尘	毒物	物理	合计

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