人基本信息

姓名：

身份证号（18位）：

户口性质：

联系电话：　　　　　　　 手机号：

家庭住址及邮编：

存档号：

扣款京卡卡号或邮储银行账号：

补缴事由：

个人委托存档人员补缴

补缴档次：

第1档：补缴年度上一年本市职工月平均工资

第2档：补缴年度上一年本市职工月平均工资的60%

第3档：补缴年度缴费基数下限

补缴起止期限

___年___月起至___年___月止，小计___个月；第（　 ）档

___年___月起至___年___月止，小计___个月；第（　 ）档

___年___月起至___年___月止，小计___个月；第（　 ）档

___年___月起至___年___月止，小计___个月；第（　 ）档

___年___月起至___年___月止，小计___个月；第（　 ）档

___年___月起至___年___月止，小计___个月；第（　 ）档

___年___月起至___年___月止，小计___个月；第（　 ）档

___年___月起至___年___月止，小计___个月；第（　 ）档

___年___月起至___年___月止，小计___个月；第（　 ）档

总计：_____个月

个人确认：

以上填写信息确认无误。

　　本人签字：　　　　　填写日期：

存档机构意见及盖章：

以上内容已审核，同意补缴。

经办人：　　　 办理日期：　　　　　盖章：

社保中心意见及盖章：

经办人：　　　 办理日期：　　　　　盖章：