中心负责人：
中心联系人：
联系电话：
中心地址：
E－mail：
（申报单位名称）（签章）
二〇一〇年 月 日
一、申请单位基本情况
中心名称
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| 中心性质
| □企业 □事业 □社会组织 □非独立法人
| 中心类型
| □综合性 □行业性 □专业性
| 上一级法人单位名称
（非独立法人填写）
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| 法人代表
或负责人
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| 法人代码
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| 邮政编码
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| 通信地址
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| 联系电话
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| 手机/传真
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| 注册
（成立）时间
| 年 月 日
| 注册资金
| 万元
| 人员基
本情况
| 职工总数
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| 科技人员比例
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| 高级职称
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| 中级职称
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| 博士
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| 硕士
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| 学士
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| 其他
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| 资产基
本情况
| 总资产
| 万元
| 其中：流动资产
| 万元
| 固定资产原值
| 万元
| 技术装备原值
| 万元
| 技术装备台数
| 台
| 电脑台数
| 台
| 办公场地面积
| 平方米
| 主要
服务对象
|
| 主要
业务领域
| □信息咨询 □技术支撑 □孵化培育
□技术转移 □培训交流 □接受委托
|
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