姓　　名

性别

身份证号

照

片

职　　称

文化程度

单位全称

单位地址

单位电话

单位类型

申请人联系电话

申请资格类型

报考类型

代　　码

是否委托　　　　　　　　　　　　　　　　　（考试报名点）转委托北京市工伤及职业危害预防中心集中办理资格申请并代为领取资格证

是　口　　　否　口

申 请 类 别

初次申请　口　　　　　　　　　延续申请　口

以上内容填报真实

本人签字：　　　　　　　　　　年　　 月　　 日

单位意见：

单位印章

　　　　　　　　　　　年　　月　　 日

随申报表一同上报的其他材料：

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考试报名点名称

考试报名点审核材料意见