备注：1、评定标准：三级医院应为集中式消毒供应中心，900分达标；二级医院850分达标。
　　2、消毒供应中心建筑面积计算公式：建筑面积（m2）＝（0.7～1.0）×床位数＋50m2。三级医院取系数0.7；二级医院取系数0.8。


　　为完善河北省医院管理评价标准体系，依据《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《医院感染管理办法》《综合医院建设标准（2008年版）》和卫生部WS310.1～3--2009《医院消毒供应中心-管理规范》、《医院消毒供应中心-清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心-清洗消毒及灭菌效果监测标准》等卫生行业标准，组织制定了《河北省医院消毒供应中心（CSSD）（室）评价标准（试行）》，以推动全省医院消毒供应中心（室）的科学化、规范化、标准化建设和管理。
　　《河北省医院消毒供应中心（CSSD）（室）评价标准（试行）》共包含5部分14项、3个附录，总分值为1000分。三级医院900分达标；二级医院850分达标。
　　第一部分　建筑环境（120分）：重点评价消毒供应中心（室）整体建筑在医院大环境中所处的位置以及各区域布局、工作流程等，是否达到相关要求并能适应医院功能任务和未来发展需要。
　　第二部分　设备设施与耗材（150分）：主要评价内容包括各区域设备、设施配备是否符合相关标准、满足工作需求并处于完备状态，是消毒供应中心（CSSD）（室）开展工作的必备要素。
　　第三部分　综合管理（230分）：重点对管理体制、人员配备、岗位职责与管理制度的建立和落实、专业技术要求以及相关部门的管理职责落实等方面进行评价，是保证消毒供应中心（CSSD）（室）规范管理的基础。
　　第四部分　工作质量管理（350分）：该项既是消毒供应中心（室）工作的重点，也是检查评价的重点。重点对工作区域人员防护着装、人流和物流运行情况以及清洗、消毒、灭菌各环节的工作质量进行评价，以达到方便快捷、保质保量完成灭菌物品的供应任务。
　　第五部分　效果监测与质量追溯（150分）：是对消毒供应中心（CSSD）（室）各项工作的最后环节-质量监测工作进行评价，以达到质量控制和持续改进，为临床提供安全、有效的消毒灭菌物品。

　　附录：
　　1.WS310.1-2009 7.2.4.3
　　工作区域温度、相对湿度及机械通风换气次数要求

工作区域	温度/（℃）	相对湿度/（％）	换气次数/（次/h）
去污区	16～21	30～60	10
检查、包装及灭菌区	20～23	30～60	10
无菌物品存放区	低于24	低于70	4～10

　　2.WS310.2-2009 附录A
　　CSSD不同区域人员防护着装要求

区域	操作	防 护 着 装
		圆帽	口罩	隔离衣/防水围裙	专用鞋	手套	护目镜/面罩
病房	污染物品回收	√	△			√
去污区	污染器械分类、核对、机械清洗装载	√	√	√	√	√	△
	手工清洗器械和用具	√	√	√	√	√	√
检查、包装及灭菌区	器械检查、包装	√	△		√	△
	灭菌物品装载	√			√
	无菌物品卸载	√			√	△﹟
无菌物品存放区	无菌物品发放	√			√
注：√：应使用；△：可使用；﹟：具有防烫功能的手套。

　　3.WS310.2-2009 5.4.2
　　湿热消毒的温度与时间

温度	消毒时间	温度	消毒时间
90℃	≥1min	75℃	＞30 min
80℃	≥10 min	70℃	≥100 min

　　参考文献：
　　1．《护士条例》2008.5.12
　　2．《综合医院建设标准》（2008年12月1日起施行）
　　3．中华人民共和国卫生行业标准WS310.1～3---2009（2009 12月1日起施行）
　　（1）《医院消毒供应中心-管理规范》
　　（2）《医院消毒供应中心-清洗消毒及灭菌技术操作规范》
　　（3）《医院消毒供应中心-清洗消毒及灭菌效果监测标准》
　　4．中华人民共和国卫生行业标准WS/T311～3---2009（2009 12月1日起施行）
　　（1）医院隔离技术规范
　　（2）医院感染监测规范
　　（3）医务人员手卫生规范
　　5.《最终灭菌医疗器械的包装》（GB/T 19633-2005）
　　6.《医院消毒卫生标准》（GB 15982-1995）

　　附件2
　　河北省医院手术部（室）评价标准（试行）

项目	标　　准　　内　　容		分值	评价方法与要点	评价结果
1.建筑要求200分	1.1建筑布局、流程		130	现场查看
	1.1.1	手术部（室）建筑应符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-2002》要求，周围环境安静、清洁，远离污染源，自成一区。	20	有污染源此项不得分，其他一项做不到扣5分。
	1.1.2	手术部（室）宜临近重症医学科（ICU）、临床手术科室、输血科、病理科、消毒供应中心等部门，路程短捷。应当设立急诊手术患者绿色通道。	20	无绿色通道扣5分，其他一项做不到扣3分。
	1.1.3	手术部（室）建筑布局符合功能流程合理、洁污区域分开的原则；设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。	20	流程不合理扣10分，其它一项做不到扣5分。
	1.1.4	手术部（室）的建筑布局应当分为工作区域和辅助区域；区域之间划分明确，满足工作需要。　　　　　　 工作区域设有：手术间、刷手间、物品处理间、无菌物品存放间等。　　　　　　　　　　　　　　　　　　辅助区域设有：工作人员更衣室、办公室、值班室、卫生间等。	20	一项做不到扣5分。
	1.1.5	手术部（室）限制区、半限制区、非限制区划分明确，各区域有明显的标识，三区之间应设隔断门。	20	区域划分不合理不得分；其它一项做不到扣5分。
	1.1.6	手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量进行设置，满足医院日常手术工作的需要。应设无菌手术间、一般手术间和隔离手术间；隔离手术间应设在限制区入口处，有独立出入口。	10	一项做不到扣5分。
	1.1.7	刷手间宜分散设置，每2～4个手术间设一个刷手间；洁净手术室刷手间可设在洁净走廊内。	10	一项做不到扣5分。
	1.1.8	手术器械、敷料在手术室处理的，器械清洗、包装、灭菌等区域的建筑布局必须符合《河北省医院消毒供应中心（室）评价标准》的相关要求。	10	达不到要求不得分。
	1.2内部设施		70	现场查看
	1.2.1	手术室建筑装饰应遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、容易清洁和符合防火要求的原则，地面与墙面踢脚及所有阴角均应为弧形设计，吊顶、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁。如有外窗应为双层密闭窗。	20	一项不达标扣5分。
	1.2.2	手术间内设置的插座、开关、器械柜、观片灯均应嵌入墙内，不得突出墙面；普通照明灯应为嵌入式密封灯带，保证性能完好。	10	一项不达标扣5分。
	1.2.3	手术室设置能自动切换的双路供电设施及应急备用电源，保证用电可靠性。每个手术间设独立专用配电箱，配电箱设在走廊侧墙内。	20	一项不达标扣5分，无应急备用电源扣10分。
	1.2.4	洁净手术间不设地漏；手术室内有地漏应密封，排水功能良好。	10	一项不达标扣5分。
	1.2.5	应配置消防设施、器材，性能完好并有明显标识。	10	一项不达标扣5分。
2.基本装备 80分	2.1手术间装备		50	现场查看
	2.1.1	手术间内基本设施、药品配备齐全，仪器、设备、器械等物品完好无损并处于备用状态。应配备：无影灯、手术床、氧气、负压吸引装置、计时钟表、温湿度计、观片灯、药品柜、器械柜、输液导轨/架、器械台、器械托盘等。	30	少一项或性能不完好扣5分，影响工作扣10分。
	2.1.2	手术室应有冷暖设施、空气净化或其它空气消毒设备。手术间温度保持在22～25℃，相对湿度40～60％。洁净手术室不得使用普通空调、电扇；普通手术室不得使用电扇。	20	一项不达标扣5分。使用电扇扣10分。
	2.2刷手间装备		30	现场查看
	2.2.1	配备洗手池，水龙头开关应为非手触式，功能和数量要满足需要；洗手池旁要有计时钟表和外科手消毒规则。	15	一项达不到要求扣5分。
	2.2.2	应采用非手触式洗手液、手消毒液装置，盛装洗手液、手消毒液的容器应每周进行清洁和消毒；手刷、擦手巾应一用一消毒。	15	一项做不到扣5分。
3.综合管理 120分	3.1人员管理		70	现场查看，考核
	3.1.1	根据手术床数和手术量配备足够数量的手术室护士，人员梯队结构合理；护士数与手术床之比：三级医院为3～3.5︰1、二级医院为2～3︰1。	20	一项不达标扣5分。
	3.1.2	三级医院手术部（室）护士长具有主管护师以上职称、5年以上手术室工作经历和一定管理能力；二级医院护士长具有护师以上职称、3年以上手术室工作经历和一定管理能力。	10	一项达不到要求扣5分。
	3.1.3	应配备一定数量的保洁及其他辅助人员，须经培训后上岗，掌握常规消毒隔离知识。	10	一项达不到要求扣5分。
	3.1.4	对手术室护士分层次进行岗位培训，有计划、有考核，达到熟练掌握手术室专业的基本知识、基本技能，具备独立工作能力。　　　　　　　　　　　　　　　　　应掌握的知识和技术：无菌操作技术、常见手术配合技术、手术患者安全管理、手术室医院感染预防与控制、手术患者围手术期护理、手术室护理工作流程等。	20	一项达不到要求扣5分，一人不熟悉扣5分。
	3.1.5	建立继续教育制度，每年有计划的派出人员进修或参加省市级以上专业培训、学术交流，定期接受手术室护理知识与技术的再培训。	10	一项达不到要求扣5分。
	3.2制度管理		50	现场查看资料、提问
	3.2.1	建立健全岗位职责、技术规范、操作规程、工作程序和各项规章制度，内容适用、可操作性强，护士知晓并遵照执行。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　①岗位职责：应有护士长、器械护士、巡回护士及各班次等岗位　　 职责。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ②技术规范：应有消毒技术规范、内镜清洗消毒技术规范、手术中无菌技术原则、手卫生规范等。　　　　　　　　　　　　　 ③操作规程：应有静脉输液、外科手消毒、无菌技术、高频电刀使用等操作规程。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ④工作程序：应有接送患者、器械护士、巡回护士、病理标本送检等工作程序。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　⑤规章制度：应有手术室工作制度、查对制度、消毒隔离制度、病人安全管理制度、不良事件上报制度、交接班制度、手术物品清点制度、患者访视制度、手术器械物品管理制度、手术参观管理制度等。	20	项目不全或内容不适用一项扣5分，一人不知晓或一项不落实扣5分。
	3.2.2	有火灾、停水、停电、急用手术器械、多台急诊手术等突发事件应急预案，定期进行培训和演练，工作人员熟练掌握。	10	缺一项或一人不熟悉扣2分。
	3.2.3	建立手术部（室）质量管理制度，成立质量管理小组，完善各项工作质量标准，定期对工作质量进行检查、分析、评价，有改进措施。坚持对手术相关不良事件的报告、调查和分析，确保医疗质量及患者安全。	10	一项做不到扣5分。
	3.2.4	手术部（室）与临床科室加强联系，密切合作，建立沟通制度，定期征求临床意见，有反馈和改进措施。	10	一项做不到扣5分。
4.安全管理 120分	4安全管理		120	现场抽查、提问
	4.1	严格执行《手术安全核查制度》，护士与麻醉医师、手术医师在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前核查患者身份、麻醉方式、手术名称、手术部位及用物、过敏史等内容；检查手术野皮肤准备和各种留置管道情况；与麻醉医师做好术中用药、输血的核查。	20	一项不落实或回答不正确扣5分。
	4.2	严格执行手术患者访视制度，有具体访视程序并落实到位。	10	访问患者一人未落实扣2分。
	4.3	患者体位安置正确舒适，有预防压疮和神经、肢体等意外损伤的具体措施。	10	一项做不到扣5分，发生损伤不得分。
	4.4	严格执行手术物品清点制度，规范填写手术物品清点记录单；进入体腔内的敷料必须有显影标记。	20	物品清点不规范扣5分，敷料不符合要求扣10分。
	4.5	严格执行手术标本管理制度，有标本的保存、登记、送检等流程；标本有固定存放位置，易于保管，登记及时、准确，无差错或丢失。	10	一项做不到扣5分。
	4.6	严格执行安全用药制度，特殊药品有专人管理。抢救器械、仪器、物品应定位放置，保证性能完好，完好率100％。	20	一项做不到扣5分。有过期药品或无菌物品扣10分。
	4.7	妥善保管和安全使用易燃、易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过程中的意外损伤。	10	一项做不到扣5分。
	4.8	有具体的职业安全防护措施，配备必要的防护用品，如防射线、防感染用品，工作人员能够熟练掌握、正确使用。	10	无防护设施扣10分，用品不全或掌握不熟练扣5分。
	4.9	科室有消防安全监督员，护士知晓消防安全知识及消防器材的使用。	5	一项做不到扣3分。
	4.10	手术间内禁止使用手机，有管理制度和明显的禁用标识。	5	无制度、标识分别扣3分，发现使用不得分。
5.感染预防与控制 380分	5.1 环境管理		110	现场查看、抽样检测
	5.1.1	手术室空气质量应达到规定的医院消毒卫生标准（见附录1、2）。洁净手术室采用层流通风的方法；普通手术室采用对人无毒无害且可连续消毒的方法。	20	消毒方法不正确扣5分，空气检测不达标不得分。
	5.1.2	交接手术患者应在手术室缓冲区，患者出入手术室应更换手术平车，运送患者的内外车必须严格区分使用，外出车严禁进入限制区。接送患者平车应每天清洁、消毒，被服须及时更换、保持清洁。	20	一项做不到扣5分。
	5.1.3	每一个手术间限设1张手术床。严格限制非手术人员进入手术间，参观人员每个手术间不得超过3人，应距手术无菌区域30cm以外。　　　　　　　　　　　　　 手术间面积与手术间内人数标准：40～50m2 手术间12～15人、30～35m2手术间10～12人、25～30m2手术间8～10人、20～25m2手术间6～8人。	20	手术床与人数超标扣10分，其它一项做不到扣5分。
	5.1.4	手术室的工作区域应保持清洁。手术间地面、墙面及各种物品表面应随时清洁。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。	20	一项做不到扣5分。连台手术之间不进行清洁消毒处理扣10分。
	5.1.5	特殊传染性疾病患者的手术应当在隔离手术间进行，手术中严格执行标准预防和相应隔离、防护措施；手术结束后，应当对手术间环境、物品、仪器等进行终末消毒。	10	一项做不到扣5分。
	5.1.6	不同区域及不同手术用房清洁、消毒用具应分开使用。拖布、抹布应使用不易掉纤维的织物材料，用后清洗、消毒、凉干备用。	10	一项做不到扣5分。
	5.1.7	医疗废物按规定处理，锐器回收符合规范要求。	10	一项做不到扣5分。
	5.2手术器械、物品管理		150	现场查看、抽样检测
	5.2.1	器械、物品处理应配备专人负责，清洗、消毒、灭菌处理必须符合《河北省医院消毒供应中心评价标准》中的相关要求。处理后器械应达到洁净、光亮、功能完好。	20	一项做不到扣5分；一件器械不达标扣5分。
	5.2.2	内镜器械应按《内镜清洗消毒技术规范》要求处理，须经过①冲洗（管腔用高压水枪冲洗）、②酶浸泡超声清洗、③漂洗、④高压气枪干燥等步骤。	20	一项做不到扣5分；一件不达标扣5分。
	5.2.3	手术使用的各种器械、器具及敷料，必须达到灭菌要求，有灭菌效果监测（包内有指示卡、包外有指示胶带），灭菌合格率达100％。	30	一项不达标扣5分；检测一件不合格扣10分。
	5.2.4	应配备应急灭菌设备如小型压力蒸汽灭菌器、快速干热灭菌器、低温灭菌器等，禁止使用福尔马林熏箱。经应急灭菌设备处理后的器械不可裸露传送。	20	一项做不到扣10分。
	5.2.5	灭菌物品存放于无菌区域内，应存放在距地面高度≥20㎝、离墙≥5㎝、距天花板≥50㎝的柜橱或架子内，标识清楚，分类放置。包装不合格或超过灭菌有效期的物品不得使用。	30	一项不达标扣5分；发现一个过期包扣10分。
	5.2.6	严格遵守一次性使用无菌医疗用品的规定，检验证件齐全、灭菌合格，一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。	10	一项做不到扣5分，有过期物品不得分。
	5.2.7	选用环保型中、高效化学消毒剂，且在有效期内使用。正确掌握消毒液的浓度和时间，盛放容器每周灭菌2次。	20	一项做不到扣5分。
	5.3手术中的感染预防控制与管理		80	现场查看、抽样检测
	5.3.1	进入手术室的人员应更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩，并符合手术室着装要求，保持清洁。外出时穿外出衣、换鞋。使用后的手术衣、手套、帽子、口罩等物品放入指定位置。	20	一人做不到扣5分。
	5.3.2	手术人员按手卫生规范进行外科洗手，洗手后及穿好无菌手术衣限定在无菌区域内活动。	20	一人做不到扣5分；检测不达标扣10分。
	5.3.3	手术中应严格遵守无菌技术原则，不能在手术者背后传递器械、物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品要重新灭菌后方可使用。	20	一人未做到扣5分，器械有污染继续使用不得分。
	5.3.4	手术间的门在手术过程中应关闭，尽量减少人员出入。	10	一处做不到扣5分。
	5.3.5	有预防患者手术部位感染以及在手术中发生低体温的措施，如正确备皮、提供保温毯和液体加温等。	10	无措施扣10分； 未落实扣5分。
	5.4 监测管理		40	实地查看记录
	5.4.1	各种灭菌设备应严格按照WS 310.3-2009要求进行日常监测，每周至少做一次生物监测并存档。	20	一项做不到扣5分。
	5.4.2	每月应对手术室空气、无菌物品、消毒液、物品表面、医护人员的手进行卫生学监测，并存档。	20	一项做不到扣5分。
	6.1净化设备的日常维护与管理		60	实地检查、查看记录
	6.1.1	设有专职人员负责净化设备的管理、日常维护和清洁保养。	10	一项做不到扣5分。
	6.1.2	净化空调系统应在手术前30min开启，手术结束后30min关闭，整个手术期间应当连续运行，直至清洁、消毒工作完成。	10	一项做不到扣5分。
6.洁净手术室管理要求100分	6.1.3	每周对新风机组设备进行清洁，每两周对净化机组设备进行清洁并记录。	10	一项做不到扣5分。
	6.1.4	洁净区内的送风口应定期清洁，回风口格栅应每天擦拭一次，过滤网应每周清洁1～2次，风道应1～2年清洁一次。清洁后要有记录。	10	一项做不到扣5分。
	6.1.5	热交换器要定期进行高压水冲洗，空调内部加湿器、表冷器下的水盘、水塔、挡水板、凝结水的排水点应当定期进行检查、清洁与消毒。	5	一项做不到扣2分。
	6.1.6	对各级过滤器按照要求定期维护与更换。新风机组初效过滤网两天清洗一次，初效过滤器1～2个月更换；中效过滤器每周检查有无破损或堵塞，3～6个月更换；高效过滤器一年检查一次，由中央空调系统检测，提示过滤网脏时须及时更换，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用三年以上时要更换。	15	一项做不到扣5分；未按要求清洁、更换扣10分。
	6.2 洁净手术室的质量评价及监测		40	查看资料
	6.2.1	洁净手术室投入运行前，应当经有资质的检测部门进行综合性能全面评定，并作为手术室基础材料存档。	10	未做综合性能评定不得分。
	6.2.2	每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决。	10	做不到扣5分。
	6.2.3	每月对各级别手术间至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录。每半年对洁净手术室进行一次尘埃粒子、正负压力监测并记录。	20	一项做不到扣5分。

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