注：1.活动种类（可重复、多选）： ①采茶 ②割草 ③打猎 ④放牧
⑤采伐 ⑥旅游 ⑦其它：
□
2.暴露方式：①草地休息 ②草丛、灌木丛行走 ③与动物接触 ④其它
□
6.2当地是否有蜱（蜱的当地俗名：
）： ①有 ②无 ③不知道 □
6.3是否见过蜱（蜱的当地俗名：
）： ①是 ②否 ③不认识 □
6.3.1若见过，地点：
6.4是否被蜱叮咬过①是 ②否 ③不知道 □
6.4.1若被叮咬过，时间及次数： ①1个月前，次数
②1个月内，次数
第一次叮咬时间：
年
月
日
第二次叮咬时间：
年
月
日
6.4.2叮咬部位（可多选）： ①脚 ②腿 ③腹部 ④背部 ⑤颈部 ⑥其他 □
6.4.3叮咬时有无疼痛感？①有 ②无 □
6.5发病前两周有无皮肤破损： ①有 ②无 □
6.6是否听说过类似病例： ①是 ②否 □
6.6.1 若听说过，病例姓名：
病例具体住址：
6.7发病前是否接触过类似病人： ①是 ②否 □
6.7.1 所接触病人情况
姓名
| 性别
| 年龄
| 现住址
| 关系
| 诊断
| 接触时间
（最早～最晚）
| 接触频次
| 接触方式
| 联系方式
|
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