（9）医务人员 （13）干部职员 （10）工人 （11）民工 （12）农民
（16）林业 （20）采茶 （21）牧民 （18）狩猎
（19）销售/加工野生动物 （14）离退人员 （15）家务待业
（22）不详 （23）其他
□
1.5工作单位：
1.6现住址：
省
市（地、州）
县（市、区）
乡（镇、街道）
村（居委会）
组（门牌）
1.7联系电话：
联系人：
与患者关系：
2 发病情况
2.1发病时间：
年
月
日
2.2就诊情况
就诊次数
| 就诊日期
| 就诊医疗机构
| 诊断
| 使用抗生素名称
| 使用激素名称
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第1次
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第2次
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第3次
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第4次
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2.3 现住医院入院时间：
年
月
日
2.4住院号：
2.5入院诊断：
2.6是否出院：①是 ②否 □
如已出院：
2.6.1出院诊断：
2.6.2出院时间：
年
月
日
2.7 本次调查时病人情况： ①痊愈 ②好转 ③恶化 ④死亡 □
2.8 最后转归： ①痊愈 ②死亡 ③其它
□
